Променя се дефиницията на „потенциална жизнеспособност“ с новия медински стандарт по „Акушерство и гинекология“

Днес беше публикуван проект на нов медицински стандарт по „Акушерство и гинекология“, след като предишният беше отменен от Върховния административен съд.

Какво се случи до тук?

Припомням, че във ВАС се водиха две дела, които засяхага стандарта по акушество и гинекология. Първото дело беше инициирано от Фондация „Макове за Мери“ и касаеше дефинициите за жизнеспособност и аборт.

Отменената разпоредба предвиждаше, че независимо от обстоятелството дали плодът е роден жив или мъртъв, ако същият при раждането е с тегло под 800 грама и на възраст под 26 гестационни седмици, той не е потенциално жизнеспособен, респективно ще е налице аборт, а не мъртво раждане, съответно няма да е налице нов правен субект и не се съставя акт за раждане. Ако плод с тези данни /тегло под 800 грама и възраст под 26 г.с./ е роден жив, той трябва да е живял поне три денонощия, за да се определи като потенциално жизнеспособен /§ 1, т. 17, б. “б“/, т.е. да е налице раждане, при което е налице нов правен субект. В тази хипотеза обстоятелството дали новороденото ще се счита за правен субект е под условието да преживее три дни, което поставя новороденото и неговите родители в състояние на тридневна неопределяемост на правните последици от раждането.

Според т. 1 и т. 22 от § 1 от ДР на Наредба № 19/2014 г., понятието за „потенциална жизнеспособност“ е определящо за понятията „аборт“ и „раждане“, а те от своя страна за това дали индивидът е роден жив или не, ето защо отмената т. 17 на § 1 от ДР на наредбата беше от значение за това дали той е правосубектен или не. Съгласно чл. 45, ал. 3 от Закона за гражданската регистрация, преценката дали детето е родено живо или мъртво, или е налице аборт, се прави от компетентно медицинско лице, в съответствие със стандартите по Наредба № 19/22.12.2014 г., като според чл. 61 ЗГР, в приложимата редакция, препис-извлечение от акта за смърт представлява разрешение за погребение, а при аборт изобщо не се съставя акт за раждане, респективно не се издава акт за смърт /чл. 45, ал. 4 ЗГР/. “ В случай, че се приеме, че е налице аборт, родителите не могат да погребат новороденото.

След като ВАС обяви тази част от стандарта за нищожна, последва постановяване на друго решение по второто образувано дело, в рамките на което се искаше отмяната на целия стандарт. Една от страните по това дело беше Центъра за защита правата в здравеопазването (ЦЗПЗ).

Какви бяха правните последици от отмяната на този стандарт?

По принцип има спор относно правните последици от отмяната на подзаконов нормативен акт, когато е имало предхождащ такъв, уреждащ същата материя. Според някои юристи, тъй като е отменен целия стандарт, включително и разпоредбата, която е отменила предходно действащия, се възстановява действието на стадарта от преди издаването на оспорения подзаконов нормативен акт. Така вместо отменената Наредба № 19/2014 г., ще действа предхождащата я Наредба № 12/2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“. Според други виждания, отмяната на стандарта няма възстановителен ефект, т.е в периода от отмяната до приемане на нов стандарт, няма наредба, която да урежда тази материя.

Неяснотата при определяне на потенциалната жизнеспособност беше временно преодоляна с указания на МЗ, издадени на основание чл. 195, ал. 2 от АПК, който дава възможност на органа, издал отменения акт да уреди правните последици от отмяната в тримесечен срок. Според тези указания границата за жизнеспособност се определя според Международната статистическа класификация на болестите  и проблемите, свързани със здравето, както следва:

• тегло при раждането не по-малко от 500гр.
• срок на бременността 22 г.с (ако теглото не може да се определи)
• дължина на тялото над 25 см. (ако теглото и г.с не могат да се определят).

Какво се предлага в новия стадарт?

Променя са дефиницията за потенциална жизнеспособност в две посоки: на първо място се дефинират нови критерии по отношение на теглото на новороденото и гестационната седмица. Предвижда се, че потенциално жизнеспособно  ще е всяко новородено, което при раждането си тежи 700 грама и/или в родено в 25+0 г.с . На следващо място се добавя критерий според възможността на новороденото да диша самостоятелно, като се предвижда условие да е налице потенциална възможност плодът да приживее без интензивно дихателно подпомагане. Премахнато е изискването за преживяемост от три дни на новородените, които не отговарят на тези критерии.

В мотивите към проекта са посочени подробни аргументи за причините, поради които се приемат тези граници на жизнеспособността. Това, което прави впечатление и създава повод за дискусия, е липсата на указания как следва да процедира медицинският персонал при раждане на дете, което е под посочените граници. Следва ли при липсата на възможност за оцеляване без интензивно дихателно подпомагане екипът да полага усилия да реанимира новороденото или се оставя без активна реанимация, вкл. без активно дихателно подпомагане, в следствие на което считания за абортен плод няма да може да диша? Дава ли се възможност на родителите да вземат решение дали роденото им под тези граници дете да бъде реанимирано? Предлагат ли се и следва ли да се извършват палиативни грижи за плод, роден под тези граници, който не е роден мъртъв? Тези въпроси следва да се коментират и в контекста на дефиницията на „жив плод“ в т. 8 от стандарта, „който проявява признаци на кръвна циркулация“. Следователно ще ли бъде реанимиран един жив плод, макар и роден под границите за жизнеспособност или не?

Поставя се и въпросът какво се случва с новородено над границата от 700гр. и/или 25 г.с, но с липсата на възможност да преживее без интензивно дихателно подпомагане? Ще бъде ли извършено интензивно дихателно подпомагане или новороденото ще бъде записано автоматично като абортен плод, защото не отговаря само на един от критериите за жизнеспособност?

При сега съществуващото изискване за тридневната преживямост (с всички условности по отношение на удачността на тази регламентация) ставаше ясно, че щом се предвижда възможност за преживяемост на плод под определени граници за даден период от време, за да се счита за субект, то се предполага, че за него ще се полагат реанимационни грижи след раждането. В мотивите към проекта е записано, че „Децата родени под 25 г.с. при преживяемост над 72 ч. трябва да се запишат като раждане“, но това никъде не е споменато в стандарта и отваря широко вратата за дискусии.

Всички тези въпроси следва да намерят отговори било като се допълни стандарта, било като се задължат съответните научни дружества по специалности да приемат протоколи за поведение, съобразени с научни доказателства, свръзани с реанимация на новородени на границата на жизнеспососбността. В някои проучвания се сочи, че при определяне на гестационна възраст може да се допусне грешка от +/- 2 г.с., което в крайна сметка може да окаже сериозно влияние върху крайното определяне на потенциалната жизнеспособност на новороденото. Не на последно място, е необходимо да се предвиди възможност за родителите да участват при взимане на решения относно провеждане на CPR при новородени на границите на потенциалната жизнеспособност и осигуряване на възможност за палиативни грижи при необходимост, включително обезболяване.