Всичко, нещо или нищо: Пред какви дилеми са изправени болниците при заплащане на надлимитната дейност за 2015 и 2016 г.

През изминалите няколко години един от най-често дебатираните въпроси между НЗОК и лечебните заведения за болнична помощ беше заплащането на оказаната медицинска помощ над определените максимални стойности за съответен период. Или, обяснено по-кратко, заплащането на надлимитна дейност.

От години болниците работят в условия на ограничаване на стойностите, до които могат да оказват медицинска помощ. Често обаче тези максимални стойности се надвишават по различни причини, сред които са например по-големия поток от спешни пациенти, чието лечение на може да бъде отлагано във времето или невъзможност за пренасрочване на приема на пациенти с определени заболявания (например онкологични, хематологични, които се лекуват при спазване на определени протоколи и през определен интервал от време). Напълно възможно е да не може да се отложи приемът и лечението и пациенти, които не са спешни, но отлагането на лечението им от медицинска гледна точка може да влоши качеството им на живот или да се отрази неблагоприятно на хронично заболяване. Отлагането на хоспитализацията може да се извърши единствено при условията, предвидени в чл. 22 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ като преценката за това е изцяло медицинска, а не фискална, т.е достъпът до своевременна и достатъчна медицинска помощ на здравноосигурените лица, гарантиран в чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето, не може да бъде обусловен от определените от НЗОК максимални месечни стойности за дадено лечебно заведение.

На 20.10.2020 г. бяха приети Условия и ред в изпълнение на §1, ал. 4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2020 г. определени съвместно между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съю № РД-НС-01-2/20.10.2020 г. Приемането на този регламент е дълго чакан резултат от усилията на БЛС да убеди НЗОК, че следва да заплати на болниците оказаната от тях медицинска помощ над определените лимити. Междувременно в периода от 2015 г. до приемане на Условията голяма част от лечебните заведения заведоха съдебни дела, като някои от дори приключиха в тяхна полза. Това доведе до сериозно увеличаване на задълженията на НЗОК към болниците – защото към дължимите главници се добавя законната лихва за забава и направените разноски за заплащане на държавни такси, адвокатски хонорари и депозити за извършване на експертизи. Например по произволно избрано съдебно дело срещу НЗОК, което е приключило с определение на ВКС и касаещо спор за незаплатена надлимитна дейност за 2015 г. на обща стойност от  120 128 лева, крайната сума е нараснала с още 58 000 лева, заради натрупаните лихви и направени разноски или с почти 50%.

Какво предвиждат приетите условия?

 В условията е предвиден ред, по който НЗОК ще се разплати с лечебните заведения за надлимитната дейност за 2015 и 2016г. в рамките на приетия бюджет за целта в размер на 75 млн. лева. Инициативата за започване на преговори принадлежи на болниците, като заявленията им се разглеждат по реда на постъпване и при изчерпване на определения бюджет някои по-разсеяни или колебливи вероятно няма да получат желаните средства. Подаването на заявление не задължава болниците да сключат споразумение, ако не се достигне до разбирателство. При преговорите, лечебните заведения трябва да се съобразят с някои ограничения:

От претендираните от болниците суми ще бъдат извадени тези отчетени дейности, при извършването на които са установени нарушения на алгоритмите на клиничните пътеки и това е установено при извършен контрол.

Болниците ще трябва да се откажат и от претенциите са лихви и направени съдебно-деловодни разноски, ако има висящ съдебен спор.

На практика болниците, които не са завели съдебни дела до този момент, не са и изправени пред тежък избор, защото ще следва да се откажат единствено от законната лихва върху вземанията си. Предвид наближаващото изтичане на погасителна давност или вече изтекла давност на голяма част от вземанията, възникнали през 2015 г., както и на лихвите върху тях, разплащането с НЗОК ще бъде повече от желано.

Не така стоят нещата с лечебните заведения, които са ангажирали голям ресурс за водене на съдебни дела срещу НЗОК, обхващащ разходи за заплащане на държавна такса (4% от материалния интерес), адвокатски хонорари за всяка инстанция и други съдебно-деловодни разноски. Според предложението на НЗОК, те трябва да се откажат не само от начислената и претендирана от тях законна лихва, но за тяхна сметка ще трябва да останат направените разноски. Въпросът, който ще стои пред всеки ръководител на болница, е дали да получи веднага нещо(незаплатената сума, при това намалена с установените при контрол случаи, които не са приети), нищо (при отхвърляне на исковете от съда) или всичко (при успешно приключване на делото).

Според Условията, при подписване на споразумение, дължимите суми ще бъдат изплатени в 30 дневен срок, което ще осигури бързо един дългоочакван ресурс. В случай, че болниците не са съгласни с резултатите от контролната дейност, те биха могли да продължат да водят дела за отказаните за заплащане случаи, но само ако последните са останали спорни и не са включени в споразумението.

При сключване на съдебна спогодба, болниците ще имат право да получат половината от платената държавна такса, на основание чл. 78, ал. 9 от ГПК, но не и останалите разноски, които са направили. Разбира се, могат да продължат да водят съдебните дела и при успешното им приключване да не се налага да се отказват от нищо. При висящ съдебен спор обаче, изходът не може да бъде предречен. Например практиката на Апелативен съд – София е разнопосочна, като има както състави, които се произнасят в полза на болниците, така и състави, които подкрепят аргументите на НЗОК. До този момент пред ВКС има допуснати до разглеждане две дела, по които са поставени важни въпроси за надлимитната дейност, но по всяка вероятност изходът от тях ще стане ясен едва през 2021 г. Например по едно от висящите дела под номер 1916/2019 г. е допусната касационна жалба на НЗОК по няколко въпроса, сред които: „Противоречи ли уговарянето на лимит на дейности и плащания от НЗОК с установената в чл. 59, ал. 2 ЗЗО във връзка с чл. 55, ал. 3 ЗЗО забрана в Националния рамков договор и договорите с изпълнители на медицинска помощ да бъдат предвиждани условия, възпрепятващи свободния избор от осигурени лица на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с НЗОК?“. Отговорът на поставените въпроси ще предопредели изходът от висящите дела, но тъй като делото е насрочено за разглеждане в открито заседание за 24.11.2020 г. се очаква решение най-рано по Коледа. До тогава обаче болниците трябва да се взели решение дали ще се споразумеят с НЗОК. При това пред този труден избор няма да се изправят само болниците. Държавните и общински лечебни заведения за болнична помощ са длъжни да поискат разрешение за сключване на споразуменията от техните принципали в лицето на Министъра на здравеопазването или общините.

Болниците не само ще трябва да избират дали да получат нещо или да рискуват между нищо и всичко. Решенията им трябва да се вземат бързо, защото средствата за разплащане не са неограничени. Приемането на тези указания обаче е важно и в още един аспект – НЗОК за пръв път признава, че надлимитната дейност подлежи на заплащане, защото макар и над определените стойности, тя е действително оказана на пациентите.