За някои „проблясъци“ в Решението на НЗОК, допълващо НРД за 2015г.

Трудно могат да се опишат абсурдите, правни и медицински, които се съдържат в Решението на НЗОК, издадено на основание чл. 54, ал. 9 от ЗЗО. Ще се опитам накратко да посоча някои от тях, с уговорката за неизчерпателност.

Съгласно цитираната по-горе разпоредба от ЗЗО, послужила за основание при издаване на решението, този подзаконов нормативен акт има за цел да внесе промени във все още действащият НРД за 2015г., които са следствие от изменения в законодателството. Така например, е нормално да се издаде такова решение, когато има промяна в Закона за бюджета на НЗОК, тъй като няма как същата промяна да е предвидена при договарянето през 2015г.

При цялостен прочит на въпросното решение обаче се установява, че последното съдържа множество разпоредби, които по никакъв начин не са свързани с промяна в законодателството и надхвърлят правомощията, които чл. 54, ал. 9 от ЗЗО е предоставил на НС на НЗОК. Това води до незаконосъобразност на една голяма част от разпоредбите, съдържащи се в това решение (като тези, които ще анализирам в настоящия коментар).

Освен това от самото решение не става ясно кои разпоредби на действащия към момента НРД за 2015г. се изменят или отменят с него. Тази неяснота създава сериозни предпоставки за произволно тълкуване на правила, множество съдебни спорове и забавяне на плащания.

Не по-ясни са определените под формата на таблици в чл. 193 и чл. 194 от Решението, цени и обеми дейности, които НЗОК закупува през 2016г.
В чл. 193 е посочено, че това са обеми дейности по КП по Наредба No 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Само че тази Наредба е отменена изрично от пар. 3 на новата Наредба No 2 от 2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, в сила от 01.04.2016г. В същото време в чл. 194 от Решението е налице друга таблица с обеми и цени, този път озаглавена „Националната здравноосигурителна каса през 2016 г. закупува следните обеми дейности по КП по приложение No 9 към чл. 1, ал. 1 от Наредба No 2 от 2016 г. по цени, както следва (…)“.

Не става ясно кога и при какви условия се прилага чл. 193 от Решението, който препраща към една вече отменена наредба и който съдържа номера и заглавия на клинични пътеки, които вече не съществуват, тъй като са променени с посочената нова Наредба No 2. В какво съотношение се намират обемите и цените по чл. 193 и чл. 194?

Неизяснено остава и следното обстоятелство: ЗЗО предвижда следващият НРД да влезе в сила от април 2017г.(всеки следващ НРД да влиза в сила през април на съответната година), но в същото време са предвидени обеми и стойности само за 2016г. Кога и по какъв начин ще се предвидят такива за периода от януари-април 2017г? Въобще, наличието на разминаване между бюджетната година, която съвпада с календарната и сроковете за договаряне и влизане в сила на националните рамкови договори (от април до април), усложнява излишно и без това сложната ситема. Случайно?

Абсурдното нормотворчество не свършва до тук:

В Чл. 210. ал. 1 от Решението са посочени условията, при наличието на които Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на болнична помощ. Сред тях намираме и тези: изпълнителят на БМП трябва да е изпълнил изискванията на чл. 94 НРД за медицинските дейности за 2015 г., както и изискванията на чл. 38 от това Решение. Да си припомним какво предвижда чл. 94 от НРД за 2015г…..предвижда чекиране с лични карти. Чл. 38 от своя страна урежда….прословутото автентификиране. Следователно, това решение предвижда едновременното чекирането с лична карта и с уникален идентификационен код при постъпване и изписване от болница. Специалистите, оказващи болнича помощ, могат по-добре от мен да обяснят колко затруднена ще бъде работата им, след като се налага да извършват две регистрации на пациент. Или казано накратко: четците остават, ще има и още.
В случай, че пациентът откаже да се автентификира или да се чекира (или и двете), НЗОК не заплаща извършените дейности (чл. 215, ал. 7). Няма значение каква е причината за неизпълнение на това задължение и дали се дължи на обективни обстоятелства, за които изпълнителят на болнична помощ не носи вина-такива са например самоволната хоспитализация или просто проявен инат от пациента. Няма сила, която да принуди пациент да се чекира или автентифицира, ако не желае. Твърдението на НЗОК, че при отказ на пациента да се автентифицира, плащанията ще се извършват след контрол върху дейността на болницата, противоречи на правилата, които самата каса е приела. Дори да е така обаче, лечебното заведение ще получава плащания за дейността си след значително забавяне без да носи вина за това.

Недоумение буди и друга разпоредба, съдържаща се в решението. „Отказът от страна на ЗОЛ за извършване на основни диагностични процедури е основание за незаплащане от страна на РЗОК на лечение по клинична пътека, клинична процедура, амбулаторна процедура.“ Основни диагностични процедури се определят във всяка клинична пътека и могат да бъдат: рентген на бял дроб, биопсия на бъбрек, ехография, поставяне на определено лекарство, бронхоскопия и други всевъзможни манипулации. За извършването им се изисква информирано съгласие от пациента на основание чл. 87 от Закона за здравето, като в някои медицински стандарти се изисква изрично подробно отделно съгласие са конкретната процедура (образни изследвания, преливане на кръв, биопсия и т.н). Пациентът не само има право да откаже извършването на подобни процедури, но е предвидена и административно-наказателна отговорност за този лекар, който извършва процедурите без да е налице информирано съгласие или въпреки изричния отказ на пациента.

Сега си представете следният случай (от моята практика): как ще обясните на бременна жена в първия триместър, която се лекува по КП, чиято задължителна процедура включва рентген на бял дроб, че задължително трябва да й направите процедурата, защото иначе НЗОК няма да заплати на болницата направените до този момент разходи по лечението? В какво се изразява виновното неизпълнение на договорните задължения на изпълнителя на болнична помощ, който не е извършил образно изследване на пациент, който е отказал извършването на такова, понеже това право му е дадено от закона?

Чл. 213 крие и други изненади. Така например даден пациент може да бъде приет в едно лечебно заведение и след няколко дни по различни причини да се установи, че това лечебно заведение не може да му осигури необходимата медицинска грижа. Причините могат да бъдат много: настъпили усложения, промяна в диагнозата, необходимост от извършване на операция и други. В този случай болницата е длъжна да преведе пациента в друго лечебно заведение. Процесът по превеждането включва изписването на пациента от лечебното заведение за болнична помощ, транспортирането и хоспитализацията му в друго лечебно заведение за болнична помощ, сключило договор за съответната КП, АПр и КПр. В този случай дейността се заплаща на лечебното заведение, завършило лечението. Първото лечебно заведение очевидно е направило разходи за диагностиката и лечение на пациента, а освен това е длъжно да направи разходи и за транспортирането му, като нищо от това няма да бъде заплатено. В някои случаи превеждането на пациентиа може да изисква изминаване на значителни разстояния между две болници и да се използва реанимобил. Всичко това, разбира се, остава за сметка на изпращащата болница.

Заслужава коментар и друга разпоредба от Решението, която гласи, че Националната здравноосигурителна каса не заплаща КП, АПр и КПр, както и медицински изделия и лекарствени продукти на изпълнител на болнична помощ, в случаите, в които при извършен внезапен контрол се констатира отсъствие на пациента и/или неизвършена и недокументирана задължителна процедура към момента на извършване на проверката в лечебното заведение по време на хоспитализация.

Както е ноторно известно, пациентите в лечебните заведения, освен тези, поставени в изолация, заради наличието на опасна заразна болест, могат да се придвижват свободно (да ходят до тоалетна например, да посетят място за хранене, да се разхождат навън, имат право на свиждане) и не съществува механизъм те да бъдат задържани в болничната стая непрекъснато в очакване на проверка от НЗОК. В случай обаче, че пациентът отсъства към момента на проверката (поведение, върху което болницата не може да влияе), лечението му няма да се заплати.

Второто основание за незаплащане е още по-абсурдно. Повечето от основните процедури по дадена КП могат да се извършват до края на болничния престой, освен тези, за които изрично е упоменат някакъв друг срок (първите 24 часа от приемането например). Въпреки това се предвижда, че ако основна процедура не е извършена към момента на внезапната проверка, лечението няма да бъде заплатено. Нищо, че тази процедура може да бъде извършена по всяко време на хоспитализацията.

Това са само някои от впечатляващите текстове, с които болниците ще се сблъскват през годината. Тезата, че всичко се прави в полза на пациента някак издиша, когато се четат тези правила. Защото когато чрез абсурдни, противоречащи на основни принципи и закони правила, се предвижда всичко да се „пише“ за сметка на лечебните заведения, последните генерират загуби, които се отразяват на качеството. А пациентът се нуждае от качествена медицинска помощ, не от четци.