Отново опит за въвеждане на граници на жизнеспособност на новороденото чрез подзаконов нормативен акт

През изминалите години неколкократно съм Ви информирала за проблемите, свързани с дефинирането на понятия като „аборт“ и „раждане“, както и последиците за родителите и новороденото от въвеждането на тези дефиниции.

Хронологично се случи следното:

През 2016 г. ВАС отмени уредените с медицински стандарт граници на жизнеспособност.

След това в няколко текста тук и тук Ви информирах какви са правните последици от това решение.

След предизвикване на публична дискусия, касаеща последните промени, които бяха предложени през 2018 г. и изпратени множество становища против проекта за нов медицински стандарт по акушерство и гинекология, този стандарт така и не беше приет. Анализ на предлаганите тогава промени можете да прочетете тук. 

Една година по – късно МЗ прави нов опит да въведе граници за жизнеспособност, този път чрез различен документ: фармако – терапевтично ръководство по акушерство и гинекология. Къде е проблемът?

В коментирания документ се създава следния текст:  Определение Спонтанен аборт – спонтанна или предизвикана експулсия от матката на концептуса, преди навършване на 26 г.с. и достигане на тегло 800 грама. Граница между аборт и раждане по нормативен документ се приема плод с тегло при раждането под 800 грама, независимо от срока на аменореята. В определението на преждевременно раждане е посочено, че плодът се определя като потенциално жизнеспособен, ако е с телесна маса при раждането над 800 гр. и/или гестационна възраст над 26 г.с., независимо дали плодът е роден жив или мъртъв и ако е с телесна маса при раждането под 800 гр. и/или гестационна възраст под 26 г.с, при условие че плодът е роден жив и е живял поне 3 денонощия.

Най  – напред ще отбележа обстоятелството, че тази норма напълно възпроизвежда вече отменената такава от ВАС.  За период от три години така и не се състоя нормална и продуктивна дискусия между всички заинтересовани страни, като продължава опитът подобни дефиниции да се налагат ултимативно по един или друг начин. Не без значение са следните важни обстоятелства:

Фармако – терапевтичните ръководства са подзаконови нормативни актове, които се издават при наличие на законова делегация. Казано по – разбираемо, в закон се определя необходимостта от издаването на такъв нормативен акт, който определя и неговото съдържание. Трайната практика на ВАС при разглеждане на спорове за законосъобразност на подзаконови нормативни актове приема, че съдържанието на издадения нормативен акт се определя от нормата в закона, която предвижда издаването му. Съдът е подчертавал в своите актове, че „законовите разпоредби не би могло да се допълват или тълкуват разширително, особено предвид спецификата и важността на обществените отношения свързани със сферата на оказване на медицинска помощ.“ Следва въпросът къде е предвидено издаването на фармако – терапевтичните ръководства?

Съгласно чл. 56 от Закона за здравното осигуряване лекарите и лекарите по дентална медицина, работещи в лечебните заведения – изпълнители на медицинска помощ, предписват при спазване на утвърдените фармако-терапевтични ръководства по чл. 259, ал. 1, т. 4 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина лекарствени продукти. 

В чл. 259, ал. 1, т. 4 от ЗЛПХМ е посочено, че Национален съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти утвърждава, отменя или изменя фармако-терапевтични ръководства, които включват критерии за оценка на резултата от прилаганата терапия и алгоритми за лечение с лекарствени продукти, съгласувано със съответния експертен съвет по медицинска специалност или медицинска дейност по чл. 6а, ал. 1, т. 1 от Закона за здравето;

Видно от посочените две разпоредби, законът е предвидил, че с фармако – терапевтичните ръководства се създават алгоритми за лечение с лекарствени продукти, като никъде не е предвидено те да съдържат критерии, отразяващи се пряко и непосредствено върху правосубектността на новородените.

Съгласно чл. 45, ал. 3 от Закона за гражданската регистрация преценката дали детето е родено живо или мъртво, както и дали е налице аборт, се прави от компетентно медицинско лице. В тази си част законът не предвижда създаването на подзаконова нормативна уредба, която да урежда редът и критериите, по които компетентните медицински лица да извършват тази преценка. Съгласно чл. 128, ал. 1 от Закона за здравето условията и редът за извършване на изкуствен аборт и критериите за жизнеспособност на плода се определят с наредба на министъра на здравеопазването. В тази част законът не превижда това да се осъществява с фармако – терапевтични ръководства, чието съдържание е ясно определено в посочения вече текст на ЗЛПХМ. Няма как това да се осъществява и чрез съответен медицински стандарт, тъй като в чл. 6а от ЗЛЗ е ясно и изчерпателно дефинирано тяхното съдържание, което изключва въвеждане на критериите за жизнеспособност, които имат пряко гражданскоправен ефект.

Медицинските стандарти по чл. 6, ал. 1 определят минималните задължителни изисквания към структурите за осъществяване на дейностите по определени медицински специалности или изпълнение на отделни медицински дейности за осигуряване на качествена профилактика, диагностика, лечение, рехабилитация и здравни грижи за пациента.  Медицинските стандарти съдържат:  1. основна характеристика на медицинската специалност/медицинската дейност;  2. изисквания към лицата, осъществяващи професионална дейност по медицинската специалност/медицинската дейност;  3. изисквания за осъществяване на дейностите по медицинската специалност/медицинската дейност в структури на извънболничната и болничната помощ и в лечебните заведения по чл. 10;  4. критерии за качество на изпълняваните дейности по медицинската специалност/медицинската дейност.

Подчертавам, че в България е налице дефиниция за раждане, която въобще не се прилага адекватно.В България като част от позитивното ни право е Международната класификация на болестите (Десета ревизия) по силата на Наредба No 42/2004г. за въвеждане на класификационни статистически системи за кодиране на болестите и проблемите, свързани със здравето, и на медицинските процедури. В Ръководството с инструкции за работа (том втори) липсва дефиниция на аборт, но са посочени дефинициите на раждане на мъртвороден и живороден плод.

Раждането на мъртво дете (мъртвороден плод) е „смъртта на продукт от зачатие преди пълното му изтласкване или изваждане от тялото на майката, независимо от продължителността на бременността; за смърт говори липсата, след такова отделяне, на дишане, и каквито и да са други признаци на живот у плода като сърцебиене, пулсация на пъпна връв или определени движения на волевата мускулатура.”

Нека съпоставим тази дефиниция с определението за раждане на живо дете, което се приема като „пълното изтласкване или изваждане на продукт от зачатие от тялото на майката, независимо от продължителността на бременността, при което плодът, след отделянето, диша или проявява други признаци на живот като сърцебиене, пулсация на пъпна връв или определени движения на волевата мускулатура, независимо от това дали пъпната връв е прерязана и отделена ли е плацентата; всеки продукт от такова раждане се смята за „живородено дете“.В тези дефиниции не са заложени никакви количествени или възрастови критерии.

За пълнота бих искала да отбележа, че в решението, с което бяха отменени въведените критерии за жизнеспособност на плода изрично беше обърнато внимание на липсата на каквито и да било мотиви за определяне на конкретните граници като тегло и гестационна възраст. Припомням: „мотивите не съдържат никакви конкретни съображения относно разпоредбата на § 1, т. 17 от ДР на Наредба № 19/2014 г. Изтъкнатата цел на стандарта да осигури достъп до базисни медицински услуги при гарантиране на тяхното качество не е достатъчно, при липсата на конкретно отразени причини, наложили завишаването на стандартите за „потенциална жизнеспособност“ на плода, в сравнение с отменената Наредба № 32/2008 г. Поради това правилно решаващият състав е приел, че при приемането на подзаконовия нормативен акт в оспорената част са допуснати съществени нарушения по смисъла на чл. 26, ал. 2 и чл. 28 ЗНА, придаващи важно значение на мотивите и възможността същите да бъдат обсъдени от най-широк кръг заинтересовани лица.“ В мотивите към предложеното ръководство няма нито една дума, мотивираща въвеждането на подобни критерии.

И за това аз ще попитам: Колко още пъти ще занимаваме ВАС с този въпрос?