Коментар на проекта за нов медицински стандарт „Индикатори на системата на здравеопазването“

Публикуваният на сайта на Министерството на здравеопазването проект на Наредба за утвърждаване на медицински стандарт „Индикатори на системата на здравеопазването” изглежда като отговор на очакванията на цялото общество да бъдат въведени качествени критерии за оценяване, анализ и контрол на медицинските услуги. Така ли е обаче в действителност?
Стандартът дефинира индикаторите като качествени показатели за степента на спазване на стандартите в здравеопазването. Ще оставя настрана правно-техническия въпрос защо с медицински стандарт се въвеждат правила за събиране, обработване и регистриране на показатели, свързани със степента на спазване на други медицински стандарти и ще обърна внимание на друго. Съгласно съществуващата до сега и все още действаща нормативна уредба, лечебните заведения осъществяват дейността си при спазване на медицинските стандарти за качество на медицинската помощ. Това са всички отнези стандарти по отделни специалности в здравеопазването (педиатрия, хирургия, неонатология и други). С въвеждането на този стандарт за „индикатори в системата на здравеопазването” се потвърждава като основателна една от най-сериозните критики към сега действащите стандарти, че те съдържат количествени, а не качествени критерии и сами по себе си имплементират различните интереси на лобитата по отделни специалности.
Какво представляват тези индикатори според наредбата е въпрос, на който трудно може да се отговори. Дефиницията съдържа в себе си множество функции на индикаторите-те са едновременно средства за събиране на данни, но самите те са дефинирани като такива, дори представляват гаранция за достоверността на събраните чрез тях данни. По-сложно не може да бъде. Проблемът е, че в тази наредба се смесват няколко различни дейности: от една страна се въвеждат правила, свързани със задълженията на лечебните заведения да обработват (в най-широкия смисъл на думата) данни. Такива данни се събират и към момента от лечебните заведения във връзка с изпълнението на задълженията им към НЗОК (приети и изписани пациенти, изпълнени процедури, резултат при изписване на пациента), във връзка с необходимостта от предоставяне на определени данни на Регионалните здравни инспекции (брой легла, използваемост на леглата, персонал на лечебното заведение по звена, преминали пациенти и т.н), на Изпълнителна агенция „Медицински одит”, която има правомощия да извършва цялостни проверки за дейността на лечебните заведения и спазването на всеки един отделен стандарт, който по дефиниция би следвало да съдържа именно критерии за качество.
Действително тези данни могат да послужат като индикатори за качество или за да се анализират тези индикатори, но имат и други функции (такива, необходими при създаването на здравните карти, епидемиологични данни и други). И към този момент лечебните заведения генерират и предоставят достатъчен обем данни и без да им се възлагат допълнителни, неприсъщи за тях задължения, които само ще утежнят дейността им. В повечето случаи ще се налага да се изпращат едни и същи данни, организирани по различен начин за целите на различни органи. Особено чувствително това ще се отрази на лечебните заведения за извънболнична помощ, които и сега са натоварени с голям обем техническа дейност и няма да имат необходимия ресурс да изпълняват и допълнително вменените им задължения. Това неминуемо ще доведе до понижаване на качеството на медицинското обслужване.
Наредбата страда от още един недостатък-смесват се критериите за качество с дейността по събиране, предоставяне, обработване, анализиране на данните, които служат като индикатори за определяне на качеството. Тази дейност не може да бъде прехвърлена на лечебните заведения, които да използват собствени ресурси, за да я предоставят, поради две причини: Първо, защото това е фукнция на Министерството на здравеопазването, НЗОК, Националния център по здравна информация, Регионалните здравни инспекции, Националния статистически институт и второ, защото трябва да се гарантира обективност на предоставяните данни и система за проследяване на тяхната достоверност. Например, изходът от лечението е индикатор за качество, същият може да бъде проследен както в лечебното заведение за болнична помощ, така и при общопрактикуващия лекар, на който се предоставя епикризата, в която се вписва този резултат.
Ето защо най-удачно би било дейността по събиране, предоставяне, обработване, анализиране на данните да се отдели в самостоятелна наредба, като се определят източниците на тези данни. Колкото по-разнообразни са те, толкова по-голяма обективност ще се осигури. Тъй като понякога различните органи получават едни и същи данни, но под различна форма и за различни цели, по-лесно ще се установи манипулирането или изкривяването на информацията. Така например могат да се установят разминавания между данните за броя на преминалите пациенти в дадена клиника/отделение, предоставени на РЗОК и данните за брой и използваемост на леглата в това отделение/клиника, предоставени на РЗИ.
Въпросът за качеството, критериите, които го определят, контролът и мерките за повишаване на качеството би следвало да се обобщят в отделна наредба. Необходимо е да се въведат критерии, определящи очакванията на пациентите и методи за последващо проследяване както на степента на удволетвореност, така и на обективното състоянието на пациента. Драстичното разминаване например между степента на удовлетвореност и статистическите данни може да индикатор за качеството на самата информация, която се предоставя.
Много е важно резултатите от анализа на качествените индикатори да не бъдат използвани с наказателна цел, а да послужат за дефиниране на проблемите, причините за тях и отстраняването им. Стимулирането на лечебните заведения да използват индикаторите, за да повишат качеството на предоставяните услуги, ще ги стимулира да поддържат данни, които са реални и не са свързани с изпълнение на задължения към определени органи, имащи административно-наказателни функции. Добър пример в тази насока са методите на Аgency for Healthcare research аnd Quality, USA или National institute for Health and Care Excellence, UK.