Решение на седмицата: Решение No 567/26.09.2018г.

В рубриката „Решение на седмицата“ Ви представям решение по касационно административно дело, което разглежда важни въпроси, свързани с приложението на чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето, в случаите, когато Изпълнителна агенция „Медицински одит“ е издала наказателно постановление, с което се налага глоба на лекар.

По фактите:

Пациентка на 52г. е прегледана в кабинет от специалист по „Акушерство и гинекология“ в лечебно заведение за извънболнична помощ. Прегледът е вписан в амбулаторен журнал, след което е извършена трансвагинална ехография. След този преглед пациентката постъпва за оперативно лечение в лечебно заведение за болнична помощ, осъществена е консултация със специалист каридиолог и е извършена оперативна интервенция. По време на операцията се установява, че пациентката страда от тежко онкологично заболяване и се налага извършване на тотална хистеректомия.

ИАМО установява, че лекарят-специалист акушер-гинеколог не е осигурил  своевременен и достатъчен по обем предоперативен диагностичен процес при пациентката, въпреки записаното от нея в заключението от проведеното УЗИ „вероятно два съседни миомни възли“ и невизуализиране на аднексите, както и изразената левкоцитоза при постъпването на В. Г. в ЛЗ. Не са назначени туморни маркери и други образни изследвания (КТ) на малък таз. Издадено е наказателно постановление, с което е наложена глоба в размер на 500 лева за нарушение на чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето за оказване на несвоевременна и недостатъчна медицинска помощ.

По правото: 

Районният съд отменя издаденото наказателно постановление, като решението му е потвърдено от Административния съд.

Според съда разпоредбата  разпоредбата на чл. 81, ал. 2 от ЗЗ дефинира принципите на правото на достъп до медицинска помощ: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; равнопоставеност на пациентите; сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; зачитане правата на пациентите. Тази разпоредба не вменява конкретни задължения за лицата, предоставящи медицинска помощ, а очертава правната рамка, в която следва да вместват конкретните задължения гарантиращи правата на пациентите в пълен обем. Понятието “качество” на медицинската помощ, посочено в чл.80 от ЗЗ включва и нейната своевременност, доколкото медицинската помощ, която е забавена по вина на лекаря или друго медицинско лице, не може да се приеме за качествена; то включва и достатъчността на медицинската помощ, доколкото при липсата на достатъчен обем медицинска помощ не може да се приеме, че същата е качествено предоставена. Доколкото в медицинската наука и практика е възможно да съществуват различни, а понякога и противоположни схващания по едни и същи въпроси, в ЗЗ е посочено, че следва да се съобразяват медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правила за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Съгласно чл.6, ал.1 от ЗЛЗ, дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. Наредбите се обнародват в ДВ съгласно чл.37, ал.1 от Закона за нормативните актове. Така например НАРЕДБА № 19 от 22.12.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“ е издадена от министъра на здравеопазването, и е обнародвана в ДВ, бр. 106 от 23.12.2014 г., изм. и доп., бр. 37 от 17.05.2016 г.; изм. с Решение № 3008 от 17.03.2016 г. на ВАС на РБ – бр. 94 от 25.11.2016 г.; отм. с Решение № 11894 от 7.11.2016 г. на ВАС на РБ – бр. 22 от 14.03.2017 г., в сила от 14.03.2017 г.

Правилата за добра медицинска практика съгласно чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина се приемат от Българския лекарски съюз и Българския зъболекарски съюз, предлагат се за утвърждаване от министъра на здравеопазването, като двете съсловни организации упражняват контрол по спазването им. Следователно тези правила също придобиват държавна санкция чрез утвърждаването им от министъра на здравеопазването.

С оглед на изложената нормативна уредба, нормите на чл.чл.81, 82 от ЗЗ са бланкетни – съдържащото се в тях правило за поведение се конкретизира в посочените в чл.80 от ЗЗ медицински стандарти и правила за добра медицинска практика. Когато последните са нарушени, това представлява нарушение и на нормите на ЗЗ, към които същите са препратили. За да се проведе законосъобразно процесът на административно наказване, е необходимо в АУАН и в НП да се посочат конкретните разпоредби на медицинските стандарти или на правилата за добра медицинска практика, които са нарушени. Когато такова посочване не е налице, е допуснато съществено процесуално нарушение, както правилно е посочил РС. Тези медицински стандарти и правила за добра медицинска практика не могат да бъдат заместени от посочените в АУАН и НП твърдения, че е следвало привлеченият към отговорност да извърши допълнителни лабораторни и инструментални изследвания. Не са посочени нито медицински стандарт, нито правило за добра медицинска практика, които я задължават да извърши такива изследвания. Освен това, видно от данните по делото, актосъставителят и наказващият орган считат, че преди оперативно лечение винаги следва да се знае какво точно е естеството на патологичното образувание. Това схващане е без опора в действащото законодателство.

В тази връзка ИАМО се е позовала на решение на ВКС: Решение № 388 от 10.11.2011 г. на ВКС по н. д. № 1903/2011 г., същото е постановено по отношение на присъда за престъпление по чл.123, ал.1 от НК. В това решение на ВКС се сочи следното: “Вярно е, че вменените от обвинението неизпълнени задължения от страна на подсъдимите установяват общи принципи за поведение, но все пак те съдържат онова изискване към лекарския екип добросъвестно да изпълняват професионалните си задължения като нарушаването им има пряко отношение и е причина за смъртта на пострадалия, което е от значение за приложението на чл. 123 НК. Според ВКС, достатъчно е тези общи принципи да са формулирани в нормативен акт, който да предвижда задължението за тяхното спазване, тъй като в много области от човешката дейност /включително и при упражняването на лекарска професия, представляваща правно регламентирана дейност, източник на повишена опасност, която обективно няма как да бъде правно уредена в цялото й изключително многообразие/ е възможно да се предвиди единствено такова задължение, но не и да бъдат пунктуално формулирани самите правила.”

Съдът обаче приема, че има съществена разлика при разглеждане на наказателни и на административно-наказателни дела. Според него, това са мотиви на ВКС по отношение на престъпление по чл.123, ал.1 НК. Престъпленията по тази разпоредба са резултатни – при тях е настъпила смърт на лице поради незнание или немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност. За наказването по НК е достатъчно дейността да е правно регламентирана и да представлява източник на повишена опасност, а незнанието или немарливото изпълнение на същата дейност е въпрос на доказване по делото, като същото се установява чрез експертиза. Не случайно чл.144, ал.2, т.1 и 2 от НПК предписват, че експертизата е задължителна при съмнение за причините за смъртта или характера на телесната повреда.

Следва да се отбележи, че когато въпреки незнанието или немарливото изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, не настъпи смърт, не е налице престъпление по чл.123, ал.1 НК, и не се носи наказателна отговорност. По отношение на тежката и средната телесна повреда в същия смисъл е чл.134, ал.1 НК – ако въпреки незнанието или немарливото изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, не настъпи тежка, респективно средна телесна повреда, няма престъпление. Тези правни норми от НК охраняват живота и здравето на човека /в случая на пациента/, и съществуват в позитивното право много отпреди ЗЗ и медицинските стандарти по ЗЛЗ.

Административните нарушения по чл.чл.81, и чл. 82 от ЗЗ, обаче са формални. При тях не се изисква настъпване на резултат. И за да може привлеченото към отговорност лице да се защити, е особено важно да се посочат законните разпоредби, които са нарушени – чл.42, т.5 ЗАНН. Това изискване означава, че следва да се посочат както разпоредбите на ЗЗ, така и конкретните разпоредби в медицинските стандарти или правилата за добра медицинска практика. Това не може да стане, като се посочват, както е в настоящия случай, изисквания, каквито актосъставителят намери за добре. Докато при резултатните престъпления по чл.123, ал.1 и чл.134, ал.1 НК е достатъчно да се посочи от прокурора в обвинителния акт като нарушена съответната от тези норми, и конкретните действия/бездействия, чрез които е осъществено нарушаването и, то при формалните нарушения по чл.81 от ЗЗ следва да се посочи от актосъставителя точно нарушената разпоредба от нормативен акт, към който чл.80 ЗЗ препраща, и непосочването и осуетява възможността за наказване, доколкото само ако конкретна разпоредба, към която е препратено със ЗЗ е нарушена, е налице осъществено формално нарушение.

Следва да се посочи също, че ако при извършването на нарушение на разпоредбите на ЗЗ настъпи смърт на пациента, ще се носи само наказателната отговорност по чл.123, ал.1 НК, доколкото наказателната отговорност поглъща административно наказателната по ЗЗ. При настъпване на тежка или средна телесна повреда ще се носи отговорност само по чл.134, ал.1 НК. В този смисъл е и общата разпоредба на чл.33 от ЗАНН, съгласно която едно деяние не може да се наказва едновременно по наказателен и по административно наказателен път. В същия смисъл е Тълкувателно решение № 3 от 22.12.2015 г. на ВКС по т. д. № 3/2015 г., ОСНК.

С оглед на изложеното, съдът е приел, че  непосочването на нарушена конкретна правна норма, към която препраща бланкетната правна норма винаги е съществено процесуално нарушение, което налага отмяната на НП. Във връзка с това съдът отбелязва, че не е обвързан със съдебната практика на други административни съдилища, включително с решение № 4688 от 10.07.2013 г. на Административен съд София град по к.а.х.д. № 4911/2013. Освен това, видно от същото решение, привлеченият към отговорност е имал обвинение и е бил наказан за нарушаване на конкретни разпоредби от действащия в онзи момент медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, поради което случаят е различен. Както е посочено по-горе, по настоящето дело обвинение в АУАН за нарушаване на разпоредби от действащ медицински стандарт, нито наказание за нарушаването им не е налице.

Допълнителен коментар:

Практиката, свръзана с разглеждане на издадените на това основание наказателни постановления е относително постоянна с малки изключения. От всички обжалвани наказателни постановления за периода от 2010г. до средата на 2018г. (издадени в периода от 2010г. до края на 2017г.), в 85% от случаите същите се отменят от административните съдилища на посоченото в решението основание, 2% се изменят по отношение на размера на санкцията, 13% се потвърждават.