Коя хоспитализация се заплаща, когато пациентът е бил лекуван два пъти в рамките на 30 дни по една и съща клинична пътека

В определени случаи е възможно пациент да бъде лекуван два пъти по една и съща клинична пътека в рамките на 30 дни.
На основание чл. 15, ал.1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 353/2012 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал.2, т.2 от ЗЗО, когато в срок от 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго ЛЗ, НЗОК заплаща само един от случаите(аналогични разпоредби има в методиките за следващите календарни години).
Липсва обаче критерий кой от двата случая следва да се заплаща, като липсата на изложени мотиви в тази насока от страна на административния орган водят до незаконосъобразност на поканите за възстановяване на неоснователно получени суми (чл. 76, ал. 3 от ЗЗО).
Върховният административен съд приема следното:
„Възприетия от административният орган подход „предвид липсата на законови критерии“ плащането да се обосновава изцяло, само и единствено с времеви критерий „според поредността“, и така да се заплаща винаги втората хоспитализация, деклариран и като утвърдена практика, не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. Приел е, че този подход е формалистичен и следва да бъде игнорира, в полза на добрата медицинска практика, и в защита на гарантираното правото на достъп но здравеопазване. Основание за това е, че в случая са спазени всички изисквания на коментираните три клинични пътеки.“
Съдът добавя в мотивите си още:
„Разпоредбата на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 353/ 27.12.2012 г. (отм.) възпроизведена и в действащото към момента на издаване на оспорения ИАА ПМС№ 94/24.04.2014 г. (ДВ бр.37/29.04.2014 г.) г. въвежда изискването да бъде заплатено лечението само по един от случаите по една и съща КП при нова хоспитализация в рамките на 30 дневен период от дехоспитализирането. При установената празнота в подзаконовата уредба относно критериите за преценка, следва да се приеме, че ще са недължимо платени само онези медицински дейности, осъществени от лечебното заведение при нарушаване или неспазване на изискванията на всяка конкретна клинична пътека. Заплащането само на едно от проведените по една клинична пътека лечения не е предоставено на самостоятелния избор на административния орган, същият не е оперативно самостоятелен да въведе еднолично критерии – както в настоящия случай е подходил, въвеждайки поредността на хоспитализацията като такъв, а следва да установи и съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност, след обстойната им преценка да достигне до извод, че се касае за недължимо платено, и едва след това да прибегне съм събирането му.“