Анализ на някои от най-важните промени в Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ

Освен шумно анонсираната забрана за заплащане на такса „придружител“ в лечебни заведения от родителите на малки деца, ето какви са някои от най-важните промени в Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ:

1. Променя се наименованието на раздела, уреждащ достъпа до лечебни заведения за болнична помощ, като се добавя изразът „сключили договор с НЗОК за оказване на болнична помощ“. Това означава, че този раздел вече няма да урежда достъпа до всяко едно лечебно заведение за болнична помощ, а само до тези лечебни заведения, сключили договор с НЗОК, а достъпът до други ЛЗ изглежда ще остане нерегламентиран. Тъй като наредбата се издава на основание чл. 81, ал. 3 от ЗЗ, където е уредено правото на достъпна медицинска помощ на всеки пациент (а не само на ЗЗОЛ), то според мен, стесняването на обхвата на коментирания раздел противоречи на Закона за здравето и създава необосновани ограничения за пациентите и лечебните заведения, които не са сключили договор с НЗОК, тъй достъпът до тях също се нуждае от регламентация.

Освен това се предвиждат промени, свързани с изричното изискване насочването към лечебно заведение за болнична помощ да се осъществява от лекар от лечебно заведение за болнична помощ, сключил договор с НЗОК. Това изискване заменя съществуващата до този момент възможност всеки лекар, независимо от липсата или наличието на договор с НЗОК, да осъществява това. На практика тези изменения въвеждат ограничения в упражняването на медицинската професия по смисъла на Радел II от Глава 7 от Закона за здравето. Частт от дейността на всеки лекар, имащ правото да практикува на територията на РБ включва преценка за по-нататъшното лечение на пациента и съответните насоки и препоръки. Становището къде и как следва да се осъществи или да продължи диагностиката и лечението на даден пациент е изцяло професионален въпрос и не следва да бъде обусловен от наличието или липсата на договор с НЗОК, за да може да се осъществява. По този начин се ограничава правото на пациента на достъпна болнична помощ в случай, че е избрал да бъде прегледан и консултиран от лекар, нямащ договор с НЗОК. В последния случай на практика пациентът ще бъде принуден да потърси лекар, сключил договор с НЗОК, за да може да бъде формално насочен към по-нататашно лечение. Същото се отнася и до изменението на чл. 14 от същата наредба, премахващо възможността всеки лекар да насочва пациентите към специализирани изследвания и прегледи от извънболничната помощ. Освен това се ограничава както конкуренцията между лечебни заведения, така и правото на пациента да избира къде да бъде лекуван и диагностициран. Здравноосигурителните права затова са права, защото се упражняват по преценка на техните носители и не може да се въвеждат норми, които принуждават субектите на тези права да ги упражняват.

Предвижда се още направлението за хоспитализация да бъде издавано заедно с лист за амбулаторен преглед, който съдържа подробна информация за необходимостта от лечение в болнични условия. Прави впечатление, че се въвежда задължение за документиране на отказа на пациента да бъде насочен към лечебно заведение за болнична помощ чрез подпис или друг иницииращ знак. Това изискване пропуска да отрази някои особености в поведението на пациента-например първоначалното съгласие да бъде насочен към хоспитализация подлежи на преоценка от страна на пациента, но след като вече се е снабдил с необходимите документи и не се намира на територията на насочващото го лечебно заведение. В този случай подобен отказ няма как да бъде документиран.

2. В чл. 22 се въвеждат изисквания за водене на листа, която ще служи за организиране на плановия прием. Прави впечатление, че пациентът следва да получи конкретна информация за срока, в който ще се осъществи приемът, възможните рискове и алтернативи, както и възможността да се обърне към други лечебни заведения. След получаване на тази информация, пациентът трябва писмено да се съгласи/откаже да бъде включен в листата. Тази регламентация поставя няколко въпроса:

2.1. След като ще се разясняват рисковете от вписване в листата за планов прием (т.е налични са такива), какво обосновава плановия прием? В случай, че има рискове от отлагането на хоспитализацията, същата е недопустимо да бъде отлагана. Световната здравна организация, както и редица други организации (Институт за подобрение на качеството в здравеопазването, IHI), приемат, че навременното лечение е част от общото понятие за качествена медицинска помощ (наред с ефикасността и безопасността). Ето защо е недопустимо вписването на пациенти в листа за планов прием, ако това ще довете до възникване на рискове. Навременното лечение изисква предприемане на мерки, които да ограничат развитието на заболяването, предотвратяване на усложнения, навременна диагностика и макар в определени случаи състоянието да не изисква спешно лечение, отлагането създава предпоставки за възникване на последствия, които биха били предотвратими, ако лечението или диагностиката са предприети на време.

2.2. На следващо място, разясняването на риска от отлагане на хоспитализация представлява писмено признание от страна лечебното заведение, че подобен риск е налице. Тъй като самото наличие на риск за здравето при отлагане на хоспитализация е достатъчно, за да се обоснове наличието на ненавременно оказана медицинска помощ, това крие опасност от възникване на множество спорове между пациенти и лечебни заведения, включително съдебни. Оказването на несвоевременна медицинска помощ е основание за налагане и на административни наказания за лекарите и лечебните заведения.
Неоказването на своевременна медицинска помощ представлява нарушение на един от основните принципи на чл. 81 от Закона за здравето и се явява противоправно. Ето защо дори писмено да се е съгласил, то това съгласие на пациента ще бъде ирелевантно, защото съдебната практика приема, че пациентът може да се съгласи само с обичайните рискове от лечението, които възникват въпреки положените усилия, но не и с противоправните деяния. (Решение № 250/2012г. по гр. д. № 1504/2011г.на ВКС).

2.3. Не се изяснява по какъв начин лечебното заведение ще може да предостави обективна и вярна информация за срока на отлагане на хоспитализацията в рамките на предвиденото общо ограничение от два месеца. Не става ясно и как следва да се процедира в случай, че отлагането надвиши максималния двумесечен период, поради ограничения на стойностите или видовете медицински услуги, които РЗОК закупува. Липсва регламентация, задължаваща РЗОК да съобразява стойностите, които определя за всяко лечебно заведение, с наличната листа за планови хоспитализации. Тъй като към момента няма приет НРД за 2016г., всякакви последващи разсъджения по темата биха били спекулативни.

2.4. На практика листите ще ограничат достъпа на пациентите до медицинска помощ и ще ограничат свободния им избор, тъй като често той ще бъде обусловен от „дължината“ на листата на съответната болница.

2.5. Въвежда се изискване за публикуване на актуална информация за листата, без обаче това да включва лични данни на пациента. Това изисква лечебните заведения да предвидят регламент, по който пациентът да може да се идентифицира в листата, без личните му данни да бъдат публикувани (например вписването му под определен номер/код/буква/инициали или други възможности). Всички тези изменения следва да станат част от ПУДВР на лечебното заведение.

3. Наредбата забранява обслужването на лица срещу заплащане, ако това ще наруши планирането и обслужването на ЗЗОЛ. На практика тази норма дава основание на лечебните заведения да отказват обслужване на здравнонеосигурени лица, когато това ще наруши приема и обслужването на ЗЗОЛ, тъй като неосигурените лица заплащат оказаната им медицинска помощ на основание чл. 109 от ЗЗО. Тази норма създава предимство на ЗЗОЛ пред всички останали пациенти: например ползващи задължително здравно осигуряване, нежелаещи да „чакат” планов прием, неосигурени пациенти, чужди граждани, които заплащат лечението си или ползват медицинска застраховка;
Предвидената разпоредба освен това нарушава правото на всеки пациент на достъпна медицинска помощ, предвидено в чл. 81 от Закона за здравето, без оглед на здравноосигурителния му статус. Достъпността на лечението не е привилегия само на ЗЗОЛ и следва да бъдат осигурени равни възможности за всички пациенти да получат медицинска помощ без значение дали я закупуват сами или чрез НЗОК. Освен това не е допустимо да се налагат подобни ограничения с подзаконов нормативен акт, при условие, че чл. 81 от ЗЗ вече е регламентирал това право на всеки. Подобни норми ще намалят стимула на работодатели или граждани да ползват допълнително здравно осигуряване, което е стъпка назад от идеите за демонополизация на НЗОК и постепенно създаване на втори стълб на здравно осигуряване.

4. Създават се някои промени, касаещи допълнителните услуги, предлагани от лечебните заведения, които следва да се вземат предвид при актуализацията на ценоразписите на лечебните заведения и правилата за заплащане/предоставяне на услугите. Изменят се образците (приети са нови с приложения към наредбата), премахват се някои услуги (такса придружител на дете до определена възраст) и се добавят нови (самостоятелен сестрински пост). Съвсем нова концепция представлява изискването за „служебно определяне от лечебното заведение“ на лекуващ лекар/екип, който да извършва определени дейности. Тази промяна също изисква въвеждане на допълнителен регламент как следва да се осъществява определянето и от кого.

5. На последно място в настоящия анализ, но от особена важност, е предвиденото допълнение в наредбата (ал. 4, чл. 2), даващо възможност на пациентите да разрешават регистрацията на ползваните услуги, гарантирани от НЗОК, чрез електронна идентификация по реда, определен в чл. 46, ал. 1 от ЗЗО. Чл. 46, ал. 1 от ЗЗО предвижда, че редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите. Следователно видът на въпросната електронна идентификация следва да бъде определен в НРД за 2016г., но такъв не е приет. Предстои промяна на съществуващия и действащ по силата на чл. 55, ал. 9 от ЗЗО НРД за 2016г. с Решение на Надзорния съвет на НЗОК. Само че законодателят е предвидил, че промяна в уговореното между договорните партньори може да има само при наличие на промяна в законодателството. Измененията на правилата за чекиране с лични карти с нови правила не е основано на промяна в законодателството.

Според мен посочената норма в наредбата е нищожна, тъй като тя излиза извън обхвата на законовата делегация, предоставена на МЗ с чл. 81, ал. 3 от ЗЗ и чл. 4, ал. 3 от ЗЗО. Разрешаването на регистрацията на ползваните услуги е въпрос, изцяло касаещ реда за предоставяне на медицинска помощ, информационния обмен между страните и изискванията, които са договорени в НРД във връзка с реда и условията за предоставяне на медицинска помощ, а не касаят достъпа в смисъла, вложен от законодателя в чл. 4, ал. 3 от ЗЗО. Излизането извън пределите на законовата делегация е винаги основание за нищожност.

На следващо място разпоредбата е неясна, тъй като не въвежда критерии, обосноваващи решението на пациента да разреши ползваните от него услуги. Създава се абсурдна ситуация, в която получилият услуги ще решава дали изпълнителят ще може да ги регистрира, респективно да получи заплащане за тях. Липсата на обективни основания за извършване на това разрешаване оставя изцяло решението (в буквален и преносен смисъл) в ръцете/пръстите на пациента, като дори няма нужда последният да се обосновава защо не е разрешил регистрацията, а лечебното заведение няма път за защита.

Така например е възможно пациентът да откаже да разреши регистрация поради разнообразни причини: недоволство от лечението, напускане на лечебното заведение преждевременно и без да се уведомят служителите му, проява на характер, нежелание да бъде електронно идентифициран, личен конфликт с някого, моментно настроение, фрустрация, депресия, невнимание и т.н. Недопустимо е заплащането на оказаната медицинска помощ да е плод на произвол, настроения или случайни събития. Лечебното заведение не разполага с механизъм и да задължи пациента да осъществи подобна електронна идентификация, ако не желае да го направи и това обстоятелство ще доведе до значителни финансови загуби.

Предстои обнародването на наредбата в Държавен вестник, след което ще стане ясно дали някои от тези текстове не са преразгледани.