Какви промени се предвиждат да настъпят в областта на клиничните изпитвания, съгласно публикувания проект за изменение на Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина

С публикувания проект за изменение на ЗЛПХМ на сайта на Министерството на здравеопазването, се предвиждат сериозни изменения в реда за разрешаване, провеждане и контрол на клиничните изпитвания в България. Промените са част от публикуваната съвсем скоро Стратегия за развитие на клиничните изпитвания и неинтервенционални проучвания в България и има няколко цели:
• Да ускорят процеса по разрешаване на клинични изпитвания или съществени изменения, като се намали административната тежест;
• Да „попълнят” някои празноти в закона, като например провеждането на проучвания от типа на регистри, епидемиологични проучвания и други;
• Да адаптират по-бързо националното законодателство към новоприетия Регламент (ЕС) № 536/2014г (Регламентът).
Предложените изменения действително ще съкратят процеса по разрешаване на клиничните изпитвания, защото към този момент се провеждаха две процедури-пред Комисията по етика за многоцентрови изпитвания (КЕМИ) и Местните комисии по етика (МКЕ), функциониращи на територията на всяко лечебно заведение, в което се планира провеждане на клинично изпитване. Допълнителни усложенения възникват от това, че всяка МКЕ приема стандартни оперативни процедури, с които следва да се съобразяват възложителите и процедурите на локално ниво могат да протекат по различен начин и с различна скорост. Освен това, въпреки че Местната комисия по етика има правомощията да предостави на ръководителя на лечебното заведение своето становище за провеждане на клиничното изпитване, съгласно чл. 114, ал. 3 от ЗЛПХМ становището на КЕМИ е валидно за всички центрове на територията на България. Решенията на МКЕ, освен това, подлежат на обжалване пред КЕМИ, чието становище е задължително за МКЕ. Ето защо е правилен изводът, посочен в стратегията, че ролята на МКЕ към момента е неясна, а функциите им се дублират с тези на КЕМИ.
С промените в закона съществуващата КЕМИ ще бъде променена на Етична комисисия за клинични изпитвания, като тя изцяло ще поеме правомощията на местните комисии, свръзани с издаване на становища за провеждане на изпитвания. Местните комисии по етика вече ще извършват единствено мониторинг на текущите клинични изпитвания, които се извършват на територията на съответното лечебно заведение, в което функционират. Към момента не става съвсем ясно какъв ще бъде обхватът на този мониторинг. Съгласно проекта на чл. 107, ал. 6 от ЗЛПХМ, Комисията ще има право да уведомява ИАЛ и Етичната комисия към МЗ за констатирани отклонения от одобрения протокол и/или нежелани лекарствени реакции в хода на изпитването. Не става ясно обаче:
• МКЕ непрекъснато и непосредствено ли ще следва да мониторира провеждането на изпитването, така че да осигури постоянен контрол върху изпълнението на протокола;
• Каква отговорност носи комисията от една страна и лечебното заведение, на територията на което тя функционира, от друга, ако МКЕ не е констатирала отклонение от протокола, а такова е било налице;
• Посредством какви механизми ще се осъществява този контрол, до какви данни ще има достъп комисията, предвид изискванията за конфиденциалност, какви задължения ще има главния изследовател и екипът му спрямо комисията и обратното-какви правомощия ще има комисията спрямо тях;
Поставените въпроси са от особено значение, защото те са свързани пряко с отговорността на лечебното заведение, на територията на което се провежда клиничното изпитване. Например при настъпване на увреждане на участник, свързано с изпитването и като пряка последица от неспазване на протокола, възникват въпросът ще носи ли отговорност лечебното заведение, което е възложило определени функции на МКЕ, свързани с осъществяване на контрол. Същото се отнася за случаите на несъобщаване на нежелани лекарствени реакции от страна на изследователя.
Към този момент не са приложени проекти/ръководства или примерни Стандартни оперативни процедури на МКЕ, съгласно проекта на чл. 107, ал. 5, не са ясни и измененията на Правилата за добра клинична практика, съдържащи правомощия на МКЕ. Последните до сега са се уреждали с наредба, издавана от Министъра на здравеопазването, чието съдържание обаче няма да съответства на предвидените изменения в закона.
Следва да се подчертае обаче, че съгласно чл. 47 от Регламент № 536/2014г., спонсорът и изследователят гарантират съответствието на изпитването с протокола, а съгласно чл. 41 от Регламента задължението за докладване на нежелани събития и сериозни нежелани събития е изцяло в тежест на изследователя.
С въвеждането на промените възникват и някои други проблеми, които следва да бъдат обсъдени. До този момент най-общо процедурите пред Местните комисии по етика се инициират със заявления, към които се прилага голям обем документация (протокол, брошура на изследователя, информирано съгласие, информация за изпитвания продукт и други). След разглеждането им комисиите издават страновище, а ръководителите на лечебните заведения сключват договори с възложителите и подписват необходимите за производството пред КЕМИ декларации за налично оборудване и съгласие за провеждане на изпитването на територията на институцията. Когато в дадено клинично изпитване трябва да се включат няколко центъра (например десет на брой), трябва да се премине през толкова на брой различни процедури, които започват и приключват по различно време (а е възможно и по различен начин), което често създава конфликти със сроковете, в които следва да започне проучването. В този смисъл е напълно логичен подходът за намаляване на административната тежест.
В същото време обаче, дори да се премахнат всички тези процедури на локално ниво, лечебното заведение, на територията на което ще се провежда проучването, следва да сключи договор с възложителя, както и да разполага с информация за изпитването. Това е така, поради няколко причини. Първо защото Регламентът изисква да се представи надлежно обоснована писмена декларация от ръководителя на лечебното заведение относно пригодността на центъра за провеждане на клиничното изпитване, която е в съответствие с естеството и използването на изпитвания лекарствен продукт и включва описание на пригодността на съоръженията, оборудването, човешките ресурси и описание на експертния опит.
Второ, защото е необходимо да се регламентират правата и задълженията на двете страни по предоставянето на съоръжения и човешки ресурс за провеждане на клинични изпитвания и набирането на пациенти, посещаващи това лечебно заведение.
Няма да се задълбочавам в характера на сключвания между страните договор и отношенията възложител-лечебно заведение-главен изследовател, а само ще обърна внимание, че тези договори са изключително сложни, изискват преглед на голям обем допълнителна информация за провежданото проучване, често съдържат в себе си позоваване на протокола на изпитването и изискват специфични медицински познания. Ето защо смятам, че макар и да е отнета възможността на местните комисии по етика да издават становища, които по своя характер представляват актове, подлежащи на обжалване пред КЕМИ, считам, че тези комисии ще продължат да осъществяват консултативни функции, свързани с издаването на посочените декларации и подписване на необходимите договори. Това е така, защото е необходимо да се прецени дали съществува изискуемия ресурс и съоръжения за провеждане на изпитването. Въпреки обстоятелството, че ръководителите на лечебните заведения са лекари, все пак е сложно да се извърши преценка например за възможността за изпълнение на договор за провеждане на мноцентрово проучване за оценка на ефикасността на моноклонално антитяло в сравнение с друг лекарствен продукт, без преценката на лекар със специалност по медицинска онкология. Важно е също така да се вземе предвид какви по сложност и колко на брой проучвания може да мониторира МКЕ. Освен това голяма част от обстоятелствата, свръзани с изпълнението на договора и преценката на неговата целесъобразност могат да бъдат взети предвид само ако се предостави допълнителна информация, съдържаща се в останалите документи, прилагани към заявлението за клинично изпитване.
Заради изложените аргументи смятам, че въпреки промяната на правомощията на МКЕ, отношенията между възложителя и лечебните заведения ще останат усложнени поради спецификата им. Освен това ще е необходима цялостна промяна във вътрешно-нормативните актове на лечебните заведения и изграждане на концепция за съдържанието на сключваните договори, съобразно промяната в законодателството, предстоящата промяна в подзаконови нормативни актове и разбира се, Регламентът.