Нарушаване на човешките права при предоставяне на акушерска и гинекологична помощ – част II

 В първата статия Ви представих резюме и превод на част от доклада на специалния докладчик на ООН, отговарящ за въпросите, свързани с насилие над жените.

Във втория текст можете да прочетете повече за приложението на международната и регионална правна рамка, уреждаща човешките права в случаи на насилие и грубо отношение при предоставяне на здравни услуги в областта на репродуктивното здраве.

1. Международни и регионални инструменти 

Насилието над жените е форма на дискриминация срещу тях и форма на нарушаване на техните човешките права. То е забранено от редица международни актове: Конвенцията за премахване на всички форми на дискриминация срещу жените;  Международната декларация за премахване на насилието над жени; Интер-американската конвенция за предотвратяване, наказване и премахване на насилието над жени; Протокол от африканската харта за човешките права и правата на жените в Африка; Конвенцията на Съвета на Европа за предотвратяване и справяне на насилието над жени и домашно насилие и други;

Жената има право на достъп до най – високия достижим стандарт на медицински грижи

 Това право е утвърдено в Конституцията на СЗО, Универсалната декларация на човешките права и други инструменти в областта на човешките права, като то включва правото на сексуално и репродуктивно здраве, свободно от принуда, дискриминация и насилие.

В споменатите по – горе международни инструменти за защита правата на жените се съдържат препоръки към държавите да гарантират „подходящи услуги, свързани с бременност, раждане, пост – натална грижа, като тези грижи следва да се предоставят безплатно, където е необходимо“. Изисква се още предоставяните в тази връзка здравни услуги да бъдат съобразени с човешките права, включителното правото на автономия на личността, конфиденциалност, поверителност, информирано съгласие и избор.

 Различни международни органи са се ангажирали с анализ на случаи, при които жени са преживяли насилие при предоставяне на акушерска и гинекологична медицинска помощ. Едно от първите дела е това на  Алин Да Силва Пиментел срещу Бразилия (Alyne da Silva Pimentel Teixeira v. Brazil). Комитетът за премахване на дискриминация срещу жените установява, че държавата е отговорна за настъпилата предотвратима смърт на жената. Случаят засяга жена от афро – бразилски произход, която умира от усложнения след като й е отказана качествена медицинска помощ в частни и държавни болници. Тези нарушения са свързани с различни фактори, които съществуват на системно ниво – неадекватни ресурси, неефективно приложение на държавни политики, неглижиране. Комитетът приема, че държавата се е провалила при осигуряването на специфични здравни нужди и интереси на жените, което представлява нарушение на Конвенцията за премахване на всички форми на дискриминация срещу жените.

Специалният докладчик е изискал извършване на независимо разследване на множество доклади, свързани с насилие срещу жени при раждане и оказване на различни видове гинекологична помощ. Подобни изисквания са отправени към Великобритания и Северна Ирландия във връзка със законодателство, забраняващо аборти дори в случаи на настъпила бременност след изнасилване или фатално увреждане. Според докладчика подобни забрани представляват дискриминация, основана на пол и се приемат за унизително и нечовешко третиране на хора.

По делото L.C срещу Перу (L.C v. Peru) и Мелет срещу Ирландия (Mellet v. Ireland) държавите са задължени да изменят законодателството си по начин, позволяващ правото на достъп до медицински услуги, свързани с прекъсване на бременност в случаи на изнасилване или опасност за живота на жената. През 2018 г. специалният докладчик публикува специално изявление, с което настоява пред правителството на Ел Салвадор да освободи Имелда Кортез, която е задържана в затвора при висящо дело, заради това, че е потърсила спешна акушерска помощ след аборт.

В този дух са и решенията на Комитета за премахване на дискриминация срещу жените по казуси, касаещи препятстване на достъп до модерни контрацептивни методи, като се приема, че това представлява нарушение на техните права на достъп до медицинска грижа и информация, нарушава правото им да изберат колко деца да имат и освен това се приема като опасен стереотип, основан на пола, който нарушава изискването за равенство при предоставяне на здравни услуги.

Регионални органи, защитаващи човешките, права неведнъж за разглеждали проблеми, касаещи нарушаване на човешки права при раждане. Европейският съд за правата на човека (ЕСПЧ) е установявал нарушение на правото на личен живот (чл. 8) и забраната за изтезания (чл. 3) от ЕКПЧ по отделни казуси, свързани с родилните грижи. Такива са дела, касаещи принудителна стерилизация на жени, отнемане на новороденото от майката без информираното й съгласие и без медицински обоснована причина и предприемане на медицински интервенции спрямо бременна жена без нейното съгласие.

Така по делото Коновалова срещу Русия (Konovalova v. Russia) Съдът е приел, че е нарушен чл. 8 от ЕКПЧ, тъй като законодателството в Русия не е предвидило получаване на информирано съгласие при присъствие на студенти при оказване на медицинска помощ на пациенти.

По делото Терновски срещу Унгария (Ternovski v. Hungary) Съдът е приел, че законодателството в Унгария не регулира задълбочено и ефективно домашното раждане, поради което излага медицинските специалисти, участващи в такова раждане, на опасност от наказателно преследване. Прието е, че е нарушен чл. 8 от ЕКПЧ, защото така съществуващото законодателство ограничава възможността на жалбоподателката да роди у дома. Съдът отбелязва, че жената има право на правна и институционална среда, която прави възможен нейния избор. ЕСПЧ добавя, че липсата на правна сигурност и опасността, създадена в законодателството за здравните специалисти, ограничава избора на жалбоподателката.

Заключенията по делото Дубска и Крежова срещу Чехия (Dubská and Krejzová v. the Czech Republic) контрастират силно на гореспоменатото решение. Според Съда законодателството на Чехия, забраняващо на акушерките да асистират при домашния раждания, не нарушава правото на личен живот на жените. Същият извод е приет по делото Pojatina v. Croatia.

Интер – Американския съд за човешките права е обърнал внимание на разгледаните проблеми по дело срещу Боливия, касаещо принудителна стерилизация на жена по време на Цезарово сечение. Подобни решения са постановявани и от ЕСПЧ.

Докладчикът на ООН отбелязва, че се установятват голям брой случаи, засягащи човешките права, които са свързани с насилие и дискриминация срещу жени при предоставяне на акушерска и гинекологична помощ. Подчертава се, че са издавани препоръки от органи, следящи спазването на международни актове, защитаващи човешките права, които следва да се спазват от държавите. Според докладчика, много случаи са приложими към други подобни казуси, свързани с насилие при оказване на медицинска помощ на жени. Препоръчва се държавите да използват решенията и препоръките, за да предотвратяват насилие, основано на пола и да защитават правото на жената да има достъп до възможно най – високия стандарт на медицинска помощ. 

2. Действия, предприети на национално ниво

 В доклада се посочва, че някои държави са приели закони или са започнали инициативи, чрез които обръщат внимание на посочените проблеми, включително чрез обучение на медицинските специалисти. В последните години много държави са приели закони или са инициирали политики и добри практики, които изрично позволяват присъствието на придружител по време на раждането, избран от жената. Докладчикът отбелязва, че на много места са приети закони, които окуражават „хуманизацията“ на раждането (Аржентина, Бразилия). Въпреки това обаче, дори в държави, в които такова законодателство е прието, все още има данни, че жените получават необоснован отказ, когато поискат да бъдат придружени от техен близък по време на раждането.

През 2015 г. Националната здравна система (NHS) във Великобритания възлага извършването на преглед на акушерските услуги, които се предоставят, като отговор на „разследване на сериозни грешки при предоставяне на акушерска помощ“. Докладът включва различни препоръки, насочени към различни „участници“ в предоставянето на тези услуги, които да подобрят качеството на акушерската грижа в страната, и в частност „национална стандартизирана процедура за разследване, когато нещата се объркат“.

В някои държави от Латинска Америка групи, съставени от жени, мрежи, професионални организации и различни други участници са формирали движения срещу този вид насилие, за да се борят за подобряване на качеството на медицинската помощ, която жените получават по време на бременност, раждане и в периода след него. Тези нови движения обръщат внимание, че насилието е основано на пола и представлява вид медицинска небрежност (medical negligence). Аржентина, Мексико, Панама, Суринам и Венецуела са приели закони, криминализиращи насилието при оказване на акушерска помощ.

Докладчикът отбелязва, че въпреки споменатите законодателни промени, достъпът до безопасно прекъсване на бременност и други репродуктивни здравни услуги все още е предизвикателство, като прогресът в областта на акушерските грижи не върви заедно с подобрение при предоставяне на други медицински услуги, касаещи репродуктивното здраве на жените.

3. Заключения и препоръки:

 Докладът съдържа значителен брой препоръки към държавите, на които следва да се обърне внимание:

Докладчикът припомня, че държавите имат задължение да уважават, защитават и осигуряват човешките права на жените, включително и правото им на достъп до възможно най – високия стандарт на медицинска грижа, без насилие, дискриминация или грубост. Държавите са длъжни да приемат законодателство и политики, чрез които да се предотвратяват и да се борят срещу всякакви форми на насилие, да преследват насилниците и да осигурят адекватна компенсация за пострадалите.

Жените имат право да получат медицинска грижа с уважение, да не бъдат дискриминирани, да не бъдат подлагани на сексистки унижения или психологическо насилие, нечовешко отношение или да бъдат подвеждани. Държавите трябва да разполагат със съответните финансови инструменти, така че да осигурят достъпни репродуктивни медицински услуги и да са сигурни, че нуждите на жените при раждане, прегледи, лечение на безплодие, прекъсване на бременност, контрацепция са посрещнати.

Държавите трябва да насочат усилия към проблемите, касаещи насилието над жени, посочени в този доклад, като адресират този проблем от гл. точка на спазването на човешките права и да осигурят независимо разследване при всички случаи, когато жените твърдят, че са жертва на грубост и насилие при оказване на медицинска помощ. Тези мерки трябва да включват структурни и системни промени, включително борба срещу стереотипите, поставящи жените в определени роли. Държавите трябва да публикуват резултатите и препоръките след тези разследвания, за да послужат за промяна на законите, политиките и националните планове, касаещи репродуктивното здраве.

Държавите трябва да си кооперират с различни организации (професионални и неправителствени), при реализирането на тези мерки. Освен това държавите трябва да насочат усилия към: структурни проблеми и фактори в здравните си системи; липсата на подходящо обучение за правата на жените сред медицинските специалисти; липсата на квалифициран персонал или претоварване с работа на персонала; финансови (бюджетни) ограничения;

Държавите трябва да посветят максималния възможен ресурс, за да осигурят сексуалното и репродуктивно здраве на жените.

В доклада се обръща специално внимание на информираното съгласие, като докладчикът препоръчва:

• Да се осигури ефективно и подходящо прилагане на информираното съгласие, съобразено със стандартите за защита на човешките права;
• Да се приемат ефективни закони и политики за прилагането на информираното съгласие при всички акушерски и гинекологични медицински грижи, които да гарантират предварително, свободно и информирано съгласие за извършване на Цезарово сечение, епизиотомии и други инвазивни процедури по време на раждане;
• Да се уважава правото на автономия на волята на жената и нейните възможности да изразява информирани решения за нейното репродуктивно здраве.

За превенцията на насилието държавите трябва:

• Да гарантират на жените правото на придружител по време на раждане, което да може действително да се реализира на практика;
• Да обсъдят възможностите да се регламентира домашното раждане и да се избягва криминализирането му;
• Да се мониторират лечебните заведения, да ежегодно се събират и публикуват данни за процента на Цезаровите сечения, вагиналните раждания, епизиотомиите и други процедури, свързани с раждането, акушерската грижа и репродуктивните здравни услуги;
• Да се прилагат стандартите на СЗО и инструментите, гарантиращи спазването на човешките права при оказване на медицинска грижа на жените;
• Да обърнат внимание на липсата на обезболяване, липсата на избор в коя поза да роди жената и липсата на медицинска грижа с уважение към пациента.

Отговорност:

• Да създадат механизми, основани на принципите на човешките права, които да осигурят справедливо обезщетениеза жертвите на насилие и грубост, включително финансови компенсации, признание за извършеното, формално извинение и гаранция, че това няма да се повтори;
• Да се осигури, че при нарушаване на правата на жените ще се търси отговорност от съответните лица;
• Да се осигури независимо разследванена всички обвинения за насилие и грубост по време на раждането;
• Да се осигури, че всички институции, отговарящи за закрилата на жените от насилие, включително национални органи за закрила на човешките права, етични комисии, омбудсмани и други, могат да упражняват контрол върху спазването на правата на жените;
• Да се разяснява и да бъдат информирани юристи, съдии и обществото за правата на жените в контекста на раждането и да се осигури ефективното използване на инструментите за защита.

Дискриминационни закони и опасни стереотипи, основани на пола

• Преглед и усъвършенстване на всички закони, които забраняват насилието спрямо жените;
• Премахване на правила, които изискват съгласието на съпруг, роднина или трети лица при извършване на различни репродуктивни здравни услуги, касаещи жените.
• Премахване на закони, които криминализират абортите без оглед причините за тях; премахване на наказателни мерки спрямо жените, които предприемат аборт; легализиране на аборти в случаи на сексуално насилие, инцести или когато продължаването на бременността създава опасност за менталното или физическото здраве на жената; осигуряване на медицински услуги след прекъсване на бременност.
• Забраняване на насилствена стерилизация на жени, особено жени, принадлежащи към малцинства и уязвими жени; подобряване на защитата срещу подобни нарушения на човешките права;