Нарушаване на човешките права при оказване на акушерска и гинекологична помощ

На 11 юли 2019 г. беше публикуван доклад на специалния докладчик на ООН, отговарящ за въпросите, свързани с насилие спрямо жени. Настоящият текст предлага резюме и превод на основните моменти от доклада и важни заключения на специалния докладчик.

Докладът касае насилието и грубото отношение при предоставяне на здравни услуги в областта на репродуктивното здраве с фокус върху насилието при оказване на родилна грижа.

В доклада се разглеждат различни форми на насилие и грубо отношение спрямо жени по време на раждане, като се подчертава, че в последните години насилието и грубото отношение към жените по време на раждане и предоставяне на други здравни услуги в областта на репродуктивното здраве е предизвикало „глобално внимание“чрез множество разкази на жени и организации, защитаващи правата на жените, които доказват, че насилието е широкоразпространено и систематично.

Целта на специалния докладчик е да разгледа тези проблеми през перспективата на човешките права, което е поводът за създаването на този доклад.

1. Използване на изключително болезнени и неприемливи методи: симфизиотомия

В доклада се обръща внимание на остарели и много жестоки методи, като симфизиотомията, практикувана в Ирландия като алтернатива на Цезаровото сечение. Процедурата включва прерязване на една от основните тазови стави и „разкачане“ на таза, за да се улесни естественото раждане.Този метод официално е признат от ООН като форма на изтезание, а към държавите, които са го използвали (най – вече Ирландия) е отправена препоръка да обезщетят всички жени, които са били негови жертви.

2. Насилствено прекъсване на бременност или принудителна стерилизация

Друга форма на насилие, обсъдена в доклада, е принудителната стерилизация и принудителното прекъсване на бременност. Докладчикът обяснява, че това са предприети медицински интервенции без информираното съгласие на жената или при наличие на „привидно“ съгласие от нейна страна, чрез предоставяне на невярна информация. Няколко решения на Европейския съд за правата на човека приемат, че това е „тежка форма на незачитане на правото на автономия и личен живот“на пациентките, нанася психическа и физическа вреда на жените и може да се квалифицира като мъчение или жестоко и унизително отношение.

3. Насилие над жени в места за задържане или лишаване от свобода

 Докладът обръща специално внимание на случаите, при които жени, изтърпяващи наказание „лишаване от свобода“ или задържани под стража, за връзвани за леглата със запушена уста. Нещо повече, в докладът се посочва, че в подобни институции, вкл. такива, в които са настанени имигранти, жените саоковавани и ограничавани физически по време на раждане, след раждането и дори няколко дни след това, въпреки че мястото се охранява.

В някои държави се практикува принудително задържане на майката и новороденото в болниците, тъй като не могат да платят за оказаната им медицинска помощ. Подобни случаи са установени в няколко държави в Азия, Африка, Латинска Америка и Близкия Изток. В Кения са докладвани фрапиращи случаи на жени и техните деца, които е трябвало да спят на пода с дни и месеци, оставени без грижа и храна.

4. Използване на Цезарово сечение без доказана необходимост

Цезаровото сечение е хирургичен метод, чрез който се раждат бебета и който е медицински обоснован, когато вагиналното раждане може да постави майката или нейното бебе в риск. Когато е медицински необходима, тази процедура е животоспасяваща.

В доклада обаче се констатира, че напоследък „има увеличаваща свръх употреба на ЦС навсякъде по света, като в Латинска Америка и Европа тази операция измества вагиналното раждане и се избира като предпочитан начин за раждане“. Има много доказателства, че жените в тези случаи са жертва на здравната система, в която услугите са планирани и управлявани така, че да се спести време и да има финансова полза за предоставящите я.  Нещо повече, ЦС може да бъде планирано и да се случи в определени работни дни вместо по време на уикенда, като в някои държави на лекарите се плаща повече, ако раждането е протекло по този начин.

Когато се извършва ЦС без информирано съгласие, това се приема за насилие и дори изтезание. Свръх използването на ЦС е посочено като доказателство за прекалената „медикализация“на раждането като се подчертава, че „на жените не е дадена възможност за свободен избор между две възможности за раждане, особено ако първата възможност е Цезаровото сечение“.

 5. Използване на епизиотомия

 В доклада се обръща внимание и на епизиотомиите, които се извършват по време на раждане. Подчертава се, че в определени случаи тази процедура може да помогне на новороденото и майката, но само ако е 1). медицински обоснована и 2). извършена след предоставяне на информирано съгласие.

Изтъква се, че в противен случай тя може да има сериозни физически и психологически последици върху майката, води до тежки усложнения и се счита за нечовешко и унизително отношение спрямо жената. В доклада се посочва, че са събрани много данни за извършване на тази процедура без информирано съгласие, свръх употребата й без доказателства, че е необходима в конкретния случай и рутинната й употреба, противно на препоръките на СЗО.

В заключение докладчикът подчертава, че когато епизиотомията е извършена без информираното съгласие на жената и/или без да е доказано медицински необходима, се приема за насилие над жената.

6. Използване на окситоцин без необходимост и като рутинна процедура

Свръх употребата на окситоцин за ускоряване на раждането представлява опасност за здравето на жената. Когато употребата му е неподходяща или неправилна, може да доведе до тежки усложнения и жестоки болки, особено ако е съчетано с липсата на адекватно обезболяване по време на раждането.

7. Прилагане на Метод „Кристелер“

Докладът посочва като друга форма на насилие прилагането на метода „Кристелер“, който не се препоръчва от СЗО, но въпреки това е широко практикуван, понякога с използване на лакти, натиск с цялото тяло или длани, за да провокира излизането на новороденото.

8. Незачитане на правото на личен живот и конфиденциалност

Насилието може да не е само физическо, като в доклада се обръща внимание на нарушаването на конфиденциалността на здравната информация и поверителността при раждане. Като примери се сочат извършването на вагинални прегледи по време на раждане в присъствието на други лица, разрешаване на студенти да наблюдават раждане без информираното съгласие на жената или разгласяване на информация за раждащата жена, вкл. нейния ХИВ статус, пред трети лица.

9. Извършване на различни болезнени процедури без анестезия

 Обезпокоителни са случаите на извършване на различни болезнени процедури като кюртаж, зашиване след раждане или пункция за взимане на яйцеклетки без анестезия. Докладвани са случаи на така нар. „зашиване за съпруга“, при които жената се зашива след раждането, за да задоволява съпруга си. Тези практики са последица от патриархални стереотипи и неравноправни отношения между жените и мъжете. Специалният докладчик подчертава, че „насилието в тези случаи варира от забавяне на медицинската грижа, която трябва да се окаже до зашиване без никакво обезболяване след раждането“.

10. Липса на автономия при взимане на отделни решения

 В доклада се посочват неприемливи практики като например липса на възможност жената да реши в каква позиция да ражда, като се посочва, че най – често това се случва в „обществените болници“, където не се създават условия за жените да избират поне позицията на раждане.

11. Вербално насилие и унижение по време на раждане

Специалният докладчик отделя място на вербалното насилие, унижението и сексистките подигравки с жените по време на раждането, като посочва, че са установени такива в различни части на света и „намират място зад затворените врати на болниците“.

 Жените свидетелстват за случаи, при които са били обиждани, били за обект на подигравки и викове от страна на медицинския персонал. В доклада се сочат конкретни сексистки и обидни реплики като „не си плакала като го правеше“, „отвори си краката или бебето ти ще умре и ще бъде по твоя вина“, „не вика, когато пенисът беше вътре, а сега крещиш“.

 Докладват се много случаи на заплахи, че медицинската помощ ще бъде преустановена или няма да бъде оказана такава, ако жената не се подчинява на медицинския персонал. В тези случаи жените често са обвинявани за възникването на различни усложнения при тях или бебето.

12. Информираното съгласие

 В доклада се отделя специално място на информираното съгласие което се определя като основно човешко право на всяка жена по време на раждане. Подчертава се, че жената трябва да получи пълна и достоверна информация, за да вземе информирано решение, което е да напълно обмислено.

В някои държави законодателството предоставя такива условия, но на практика осъществяването на това право е трудно, защото медицинският персонал не е достатъчно обучен как да предоставя информацията. Подчертава се, че в някои държави патерналистичното мислене и култура пречат на прилагането на принципите на информирано съгласие, като все още се прилагат рутинно различни процедури без да се изисква съгласието на жената.

Информираното съгласие е продължителна комуникация и взаимодействие между жената и медицинските специалисти и подписът върху дадена бланка не е индикация за изразено реално информирано съгласие. Специалистите трябва да бъдат проактивни при предоставяне на информацията. За да бъде валидно едно информирано съгласие, то трябва да бъде предоставено доброволно и след получаване на пълна информация.

В доклада са разгледани и причините за насилието над жени при оказване на акушеро – гинекологична помощ. Сред тях са:

1. Състояние на здравните системи и ограниченията като струкурни причини за насилие

 Тежките условия на работа на много медицински специалисти и историческата свръх представителност на мъжете в областта на акушерството и гинекологията е в противоречие със задължението на държавите да осигурят достъпна и качествена родилна грижа, адекватно обучение на специалистите и балансирано присъствие на двата пола в тази специалност. За да изпълнят тези задачи, държавите трябва да „посветят максимално много налични ресурси“ и да приемат за водещ подхода на човешките права, включително за да взимат решения по какъв начин да разпределят финансовите ресурси.

В допълнение много държави не контролират и не осигуряват условия за допълнително обучение на персонала в областта на медицинската етика и права на пациента, включително във връзка със задължението на предоставят грижа с уважение и без дискриминация.

Като причина се сочат условията на труд, които могат да провокират насилие спрямо жените. Проучване, проведено от СЗО сред акушерки през 2016 г. посочва, че акушерките също чувстват „културна изолация, липса на безопасни условия на труд и ниско заплащане“. Медицински специалисти посочват, че проблемите на здравната система – липса на персонал, голям поток пациенти, ниско заплащане, липса на адекватна инфраструктура създават много стресиращи условия за работа и създават предпоставки за непрофесионално поведение. Липсата на подкрепа и супервизия допринася развитието на подобни практики.

2. Дискриминационни закони и вредни стереотипи

Някои държави все още имат закони, които създават условия за дискриминация, като например изразяване на съгласие за някои процедури от съпруга или трети лица. По този начин се пренебрегва изборът на жената, който се поставя в зависимост от този на член на семейството или дадена институция.

В някои държави се установява практика жените да бъде сегрегирани според произхода си, принадлежността към дадено малцинство или по друг признак, като например „ромски стаи“, в които условията, включително хигиенните, са на много по – тежки в сравнение с другите болнични стаи.

Жените с увреждания много често са убеждавани да прекратят своята бременност, заради възприети виждания, че те няма да бъдат способни родители или че детето им също ще бъде с увреждания.

Други стереотипи са свързани с културата, религията или социалната роля на жената. Така например е възприето, че раждането е трудно и изисква от жената непременно да страда, като й се обяснява, че трябва да се радва, че има здраво бебе докато нейните физически и психически усещания не се зачитат и ценят. Международната Федерация на Гинеколозите и Акушерите е създала ръководство „Вредни стереотипи при грижата за жената“ (2011), посветено на това как да се избягват негативни стереотипи при предоставяне на медицинска грижа за жената.

3. Неравнопоставеност на отношенията (силите) и нарушаване на изискването за медицинска обоснованост

Демонстрацията на сила в отношенията лекар – пациент е друг източник на насилие и грубо отношение. Медицинските специалисти притежават специализираното медицинско знаниe и социалната привилегия на авторитети, докато жените са зависими от предоставянето на информация и грижа. Освен това жената по време на раждане е доста уязвима. Въпреки че медицинските специалисти често не третират зле пациентите си умишлено, често се случва да „усвоят култура на безнаказаност, в която нарушаването на човешките права не само остава неовъзмездено, но и незабелязано“