Нова наредба за застраховките на медицинските специалисти
На 28.09.2018г. беше обнародвана Наредба за задължителното застраховане на лицата, упражняващи медицинска професия. Подзаконовият нормативен акт се издава в изпълнение на чл. 189, ал. 2 от Закона за здравето. До този момент размерът на минималната застрахователна сума се определяше по общия ред, предвиден в Кодекса за застраховането по отношение на застраховките „Гражданска отговорност“. С новата наредба се приемат диференцирани прагове на застрахователните суми според специалността на лицата, упражняващи медицинска професия.
Кой е застрахован?
Важно е да се отбележи, че обекти на застраховане (застраховани) са физически лица, упражняващи медицинска професия, за виновно причинените от тях на трети лица имуществени и неимуществени вреди, настъпили в резултат на упражняването на медицинска професия във или от името на лечебно заведение. Особеното е, че в случая е, че застраховащ е лечебното заведение, което сключва договора за своя сметка, а застраховани са всички лица, които упражняват медицинска професия в лечебното заведение.
Изследването „Медицинският деликт“ показа, че за периода от 2007 до средата на 2018г. има приблизително 370 заведени съдебни дела срещу лекари и лечебни заведения, касаещи ангажирането на отговорност за причинени имуществени и неимуществени вреди на пациенти при оказване на медицинска помощ. В 85% от случаите исковете са предявени срещу лечебните заведения, а не срещу лекарите. Доколкото при коментираните застраховки лечебните заведения не се явяват застраховани по смисъла на Кодекса за застраховането („Застрахован“ е лицето, чиито имуществени и/или неимуществени блага са предмет на застрахователна защита по застрахователен договор), то в случай, че лечебното заведение бъде осъдено да заплати обезщетение на ищеца по делото с влязъл в сила съдебен акт, тази застраховка няма да покрива посочения риск. Или казано с други думи, ако искът е предявен срещу лечебното заведение, а не срещу съответния медицински специалист, застрахователят може да откаже изплащането на обезщетението. Ето защо препоръчвам наред с тази задължителна застраховка, лечебните заведения да сключват отделна такава, чрез която да застраховат своята дейност или да бъдат включвани в застраховката, предмет на тази наредба, като застраховани наред със служителите си.
Ако медицинските специалисти работят и в друго лечебно заведение, където вече са застраховани, второто лечебно заведение може да не сключва втора застраховка „Професионална отговорност“ за същия служител. На практика обаче това е трудно изпълнимо, особено за големите лечебни заведения, в които тези застраховки се сключват според броя на служителите, а не поименно (т.е правят се групови застраховки).
Как се определят застрахователните суми (лимити на отговорност)?
Наредбата разделя лицата, упражняващи медицинска професия, на три групи: първа, втора и трета, като застрахователните лимити са определени съответно на 30 000, 60 000 и 90 000 лева за лекари в извънболничната помощ и 50 000, 100 000 и 150 000 в болничната помощ. В първа група са включени по-малко рисковите специалности, а в трета-най-рисковите. В изследването „Медицинският деликт“ бяха определени специалностите, които са най-чест обект на съдебни дела: хирургия, акушерство и гинекология, ортопедия и травматология, като същите са включени в най-рисковата трета група. Данните от изследването обаче показват, че в последните години е налице завишаване на размера на присъжданите обезщетения, като тези за причиняване на смърт могат да достигнат и 200 000 лева. С оглед на изложеното препоръчвам, при възможност, застраховащите да договарят по-големи от минималните посочени в наредбата застрахователни суми.
Внимавайте с общите условия!
При анализ на част от общите условия на застрахователите, се откриват клаузи, които изключително много стесняват кръга на случаите, при които следва да се изплати застрахователното обезщетение. Например един застраховател изключва обезщетение за вреди, настъпили в следствие на дейност на застрахования в качеството му на работодател. Тази клауза на практика обезсмисля застраховането на лечебното заведение, защото при всички случаи то носи отговорност по чл. 49 от ЗЗД, т.е в качеството му на възложител на дадена работа.
Някои застрахователи изключват изплащане на обезщетение за имуществени вреди.
В общите условия на други застрахователи пък се съдържа следното изключение: „При несъобразяване с действащите законоутвърдени и общоприети норми на работа“. Тъй като отговорността за непозволено увреждане (деликтна отговорност) възниква при наличието на следния фактически състав: противоправно деяние, което пряко и непосредствено е причинило вреди, то посоченото изключение на практика изключва всякаква възможност за изплащане на обезщетение, ако медицинският специалист бъде осъден с влязъл в сила съдебен акт.
Действия на застраховката:
Застраховащият трябва да е запознат и с периода, покрит от съответната застраховка. Възможни са два варианта:
Клауза А (claims made): покрити са всички искове, предявени към застрахования в срока на действие на застрахователната полица, произтичащи от едно събитие, което се е осъществило след началната дата на застраховката (или ретроактивна дата, ако е вписана такава). Тази клауза би могла да създаде проблеми, ако събитието и искът не са се осъществили в един и същ период. Това е често срещана хипотеза при оказване на медицинска помощ, защото много често пациентите предявяват исковете си известно време след настъпване на нежеланото събитие, като често между него и завеждане на делото могат да изминат една или повече години. Изборът на тази клауза не би бил проблем, ако всяка година се сключва договор с един и същ застраховател. При лечебни заведения, възложители по смисъла на ЗОП, това обаче не е възможно да се предвиди. Така, ако всяка година се сключва договор с различен застраховател при условията на тази клауза, е възможно даден риск да остане непокрит, защото се е осъществил по време на действието на една застраховка, а претенцията е предявена по време на действието на друга.
Ето защо е налице и друга възможност: Клауза Б (occurence). Тя покрива всички претенции, които произтичат от едно събитие, настъпило в срока на действие на застрахователната полица, без значение кога е предявена претенцията.
Права на застрахования:
Неспазването на задължението по чл. 189, ал. 1 от ЗЗ е скрепено със съответната административно-наказателна разпоредба, чл. 229, ал. 3 от Закона за здравето, която предвижда имуществена санкция за лечебното заведение в размер между 500 до 2000 лева, а при повторност от 2000 до 5000 лева. При извършено изследване на административно-наказателните дела, водени от лечебни заведения срещу Изпълнителна агенция „Медицински одит“ за периода от създаване на Агенцията (2010) до края на 2017г.се установява следното:
Обжалваните наказателни постановления за периода, с които са наложени имуществени санкции на лечебни заведения за неспазване на чл. 189 от ЗЗ са 13, от който са потвърдени 8, отменени 2 и изменени 3 (т.е намален е размерът на санкцията). В градовете София и Бургас са установени най-много нарушения на чл. 189 от Закона за здравето. За 2017г. в доклада на ИАМО се посочва, че нарушенията, установени при извършени проверки на задължението за задължително застраховане са общо шест.
Необходимостта от наличие на застраховка „Гражданска отговорност“ е безспорна и се доказва от данните, събрани в рамките на проучването „Медицинският деликт“. Делата за „медицински грешки“ нарастват двойно през последните 5г. Ако към 2007-2010г. са били средно около 25, то между 2012-2017г. наближават 50. В същото време страните следва да са по-активни, защото само при 30% от делата ответниците привличат застрахователя като трето лице, а още по-малко са обратните искове, предявени в хода на тези делото (само 6.9% от общия брой на делата, по които са привлечени застрахователите като трети лица).