Антиваксиналните движения и Трагедията от Хардин

През 1968г. Гарет Хардин написва “Трагедията на общите имоти”. В нея той разказва за общото пасище, на което пасат животните на няколко фермери. Представете си, че един от тях решава да увеличи стадото си с още едно животно, защото това му носи лична облага (колкото повече, по-голяма печалба). Вероятно това животно няма да намали чувствително дажбата за останалия добитък. Сега си представете, че всеки фермер прави същото и добавя по едно-две животни към пасището. Скоро то ще бъде недостатъчно за всички, животните ще остават гладни, а пасището ще се похаби бързо. Защо разказвам това?

Антиваксиналните движения набират все по-голяма популярност и България съвсем не изостава от тази мода. Достатъчно е да си припомним истерията от преди няколко месеца с вноса на два вида ваксини от Турция. Аз няма да се намесвам в чисто медицинския спор, който се води шумно от много години, а ще се опитам да обясня защо правото на избор на отделната личност в този случай може да има сериозно отражение върху общественото здраве.

Засяга ли задължителното имунизиране личните ми права?

Една от основните тези на хората, които не желаят да ваксинират децата и себе си, е че ваксината представлява биопродукт с присъщите му рискове от възникване на нежелани реакции и всеки има право да изрази информирано съгласие преди да бъде имунизиран, респективно да има възможност да се противопостави на поставянето й. Твърди се още, че задължителността на имунизациите засяга правото на личен живот на всеки човек, правото му на семеен живот и това да прецени какво е най-добро за детето му, както и правото на лична неприкосновеност. Смята се, че ваксинопрофилактиката, както и лечението, следва да се осъществяват след предоставяне на информирано съгласие.

Подобни твърдения са разгледани за пръв път от Върховния съд на САЩ през 1905г. по жалба на пастора Джейкъбсън, която довежда до постановяването на едно от най-важните решения в областта на общественото здраве, прилагано последователно и до наши дни (Jacobson v. Massachusetts). По време на епидемията от вариола (едра шарка), този бостънски гражданин е глобен с 5 долара за това, че отказва да се ваксинира. Той оспорва задължителността на тази мярка, но съдът постановява друго: “Свободата, предоставена от Конституцията не предоставя абсолютното право на всеки човек да бъде напълно свободен от ограничения. Обществото не може да функционира без да се осигури безопасност на неговите членове.” Върховният съд добавя, че държавата е създадена, за да защитава и осигурява безопасността, просперитета и щастието на всички, а не в полза на благото на конкретен човек.
Това решение все пак не провъзгласява принудата като абсолютен принцип, защитаващ общественото благо, а въвежда пет условия, които трябва да са налице, за да се приеме, че засягането на личната свобода е оправдано и съответства на Конституцията.

Трябва да е налице здравна необходимост, т.е предприетите противодействия (ваксиниране, карантина, лечение под наблюдение) трябва да са насочени срещу действителна заплаха за общественото здраве. Така например полиомиелитът все още не е ирадикиран и в две държави продължават да се регистрират случаи на заболяването (Афганистан и Пакистан). Тежестта му и наличието на обективни данни за опасността от заразяване, са достатъчен аргумент в полза на необходимостта от имунизация срещу него. Същото се отнася за заболявания като морбили, рубеола, коклюш, които могат да доведат до сериозни усложнения, инвалидизация и смърт.

В тази връзка учените често казват, че ваксините са жертва на собствения си успех. Много хора от сегашното поколение не са виждали или преживявали последствията от тези заболявания, които са били често срещано явление съвсем до скоро. През недалечната 1950г. са регистрирани 50 млн. случаи на едра шарка (вж. снимка към статията). Разбирането, че тези болести не съществуват вече или че не са толкова опасни, че да обосновават необходимост от задължително имунизиране, водят до редица сериозни последици. През 2012г. избухва най-тежката епидемия от коклюш в САЩ от 1955г. насам, в която са засегнати 48 000 души, повечето от които деца под 3 месеца, като умират близо 20. През 2014г. е регистрирана епидемия от морбили в Бруклин, а разследването на Центъра за контрол и превенция на заболяванията (CDC) установява, че всичките 60 случая водят до един източник- неваксиниран ученик.

Второто изискване, посочено от Върховния съд, е свързано с разума на предприетите действия. Така например, не би било обосновано да се забрани достъпа до държави, в които все още има заболели от полиомиелит, нито пък е разумно гражданите им да бъдат ограничавани в движението си, за да бъдат предпазени другите от разпространение на това заболяване. Напълно обосновано е обаче да се изисква имунизация на населението против полио, при условие, че в световен мащаб се реализира програма за неговото ирадикиране.

Пропорционалността и справедливостта са следващите условия, които обосновават поставянето на обществения пред личния интерес. Или с други думи, предприетите мерки трябва да съответстват на опасността и да не са своеволни.

И накрая, постановява Върховният съд, трябва да се избягва нанасянето на вреда. Общото добруване може да бъде поставено пред това на отделния индивид, само ако няма да му се причини излишно страдание или риск за здравето, надхвърлящ ползите. Такъв би бил случаят, когато при доказани медицински противопоказания се постави ваксина или човек със заразно заболяване бъде поставен в изолация при тежки нехуманни условия. Следвайки този пример и притесненията на родителите, че тиомерсалът причинява аутизъм, в САЩ и Европа не се прилагат ваксини с подобно съдържание, въпреки че до този момент не е установена каузалност между двете. Допълнителен аргумент за липсата на връзка е и обстоятелството, че случаите на аутизъм все повече нарастват в световен мащаб, въпреки липсата на тиомерсал във ваксините.

В България Върховният административен съд е отговорил на въпросите за законосъобразността на изискванията за задължително поставяне на ваксините, макар и близо 100 години след решението Джейкъбсън. Той приема, че “Задължителните имунизации се правят за предпазване на гражданите от заразни болести, които могат да прераснат в епидемии, като чрез тях държавата съхранява здравето и живота на всички български граждани, не само на тези, които подлежат на имунизация. Задължителното имунизиране на определени лица срещу определени заразни болести е съобразено с изискванията на световните здравни организации.” Задължителността на имунизациите не нарушава и изискванията на Закона за здравето за предоставяне на информирано съгласие, респективно правото на отказ от лечение: “Медицинската информация се предоставя на пациента, съответно на неговия родител или настойник, своевременно в определени обем и форма, даващи възможност за свобода на избора на лечение – т.е. „информираното съгласие“, предоставено доброволно след запознаване с определена медицинска информация, е задължително при лечение на пациенти. Задължителните, целевите и препоръчителните имунизации срещу посочени заразни болести и върху определени лица и възрастови групи на основание оспорената наредба се извършват не върху лекуващи се пациенти, за да имат свобода на избора на лечение.
Имунизациите целят имунопрофилактика с лекарствени продукти, предназначени за създаване на активен или пасивен имунитет или установяване състояние на имунитет на възрастова група лица, както и на лица, изложени на риск от зарязване вследствие контакт със заразноболни или експозиция на причинител.”

Доколко е задължително “задължителното имунизиране”?

В България действа Наредба N 15/2005г. за имунизациите, която определя задължителни, целеви и препоръчителни имунизации. За да се обхване обаче голяма част от населението от имунизационния календар не е достатъчно дадена ваксина да се обяви за задължителна. Съществуват няколко начина, чрез които се постига регулация в областта на общественото здраве. Директната регулация е най-честият подход при решаването на сериозни обществено здравни проблеми, какъвто е превенцията на заразните болести. Това става пряко-чрез контрол и налагане на санкции или косвено, чрез поставяне на редица ограничения пред адресатите, неспазващи установените норми. В България са предвидени глоби в Закона за здравето при неявяване за поставяне на задължителна ваксина, както и глоба за родителите, които не осигуряват провеждането на задължителните имунизации на децата си.

Много по-ефективни обаче са някои от предвидените последици от неспазване на имунизационния календар без наличие на медицински противопоказания: детето не може да бъде прието в детска градина; родителите не могат да получават месечни социални помощи по Закона за семейните помощи за деца. Любопитен факт представлява обстоятелството, че няма ограничения за неваксинираните деца да посещават училище. Аргументът се извежда от чл. 53 от Конституцията и Закона за висшето образование, в които се посочва, че образованието и предучилищната подготовка за задължителни.

В САЩ няма закон, който да посочва, че имунизациите са задължителни, но за сметка на това всички 50 щата поставят като условие за прием в училищата изпълнението на имунизационния календар. Различията са свързани с основанията за отлагане или въобще непоставянето на ваксини. В някои щати единственото основание за отлагане/отказ от ваксиниране са медицинските противопоказания (Канзас, Индиана). В други щати се разрешават изключения по религиозни и философски убеждения. Върховният съд обаче смята, че липсата на възможност да откажеш ваксина по религиозни съображения на някои места (Ню Йорк, Масачузетс и други) не нарушава Първата поправка на Конституцията, даваща право на свободно упражняване на религията. Правото да упражняваш своята религия свободно не включва правото да поставяш обществото или детето си пред опасност от заразяване, разболяване или смърт. (Prince v. Massachusetts). През 1922г. Върховният съд се произнася също така, че изискванията за поставяне на всички ваксини като условие за прием в училищата, не нарушава Конституцията (Zucht v. King).

Съвсем наскоро Центърът за контрол и превенция на заболяванията публикува проучване, в което посочи, че в щатите, в които се предоставя възможност за отказ от ваксини по религиозни или философски съображения, са регистрирани повече епидемии от съответните заболявания. Най-известен е случаят с епидемията от морбили, избухнала в Дисни Ленд, Калифорния, при която се установява, че повечето от половината заболели не са ваксинирани. При едно от последните проучвания, публикувани в The Journal of the American Medical Association се посочва, че при последните 12 епидемии от коклюш, между 59-93% от заболелите са деца, които не са ваксинирани по религиозни или философски убеждения. В отговор на тези тенденции все повече щати променят законодателството си (Калифорния).

В България наредбата за имунизациите предвижда отлагане на ваксинирането по медицински показания, като не се предоставят други възможности за отказ от ваксиниране. Въпреки това ниските по размер административно-наказателни санкции и липсата на изисквания за извършени имунизации при прием в училища, реално създава предпоставки за увеличаване на броя на неваксинираните деца. А този проблем поставя и следващия въпрос:

С какво пречи моето неваксинирано дете на останалите ваксинирани деца?

Нека си припомним началото на тази статия и разказът на Хардин за пасището. А сега нека си представим, че това пасище е общият (колективен) имунитет на дадена територия (училище, детска градина, област, държава). Докато всеки се съобразява с размера на пасището и с останалите фермери, поддържа пасището в добър вид, годен за изхранване на всяко животно. Започне ли всеки да мисли за индивидуалното си добруване и да поставя по още едно животно на пасището, т.е да не ваксинира детето си или себе си, скоро то няма да може да изпълнява предназначението си. Колективният имунитет разчита на колективни усилия. Той представлява онази граница, падането под която създава условия за увеличаване на заболеваемостта и възникване на епидемии. Обяснението е просто. Във всяка популация има хора, които не могат да бъдат ваксинирани поради наличие на медицински противопоказания (автоимунни заболявания, алергии, лечение с цитостатици и други). Освен това няма ваксина, която да “действа” във 100% от случаите и винаги ще има ваксинирани хора, които не са създали имунитет. Този общ брой от неимунизирани обаче ще е винаги защитен, докато се поддържа определено ниво на колективен имунитет. Спадането му в резултат на своеволни действия чрез поддържането на лично убеждение, че по този начин се предпазваме от някаква хипотетична нежелана реакция, води до преминаване на онази граница, след която епидемията е неизбежна и настъпва трагедията на Хардин.