Д-р Антония Григорова: що е то етично консултиране в медицинската практика

Гост на моя блог във втория ден от Седмицата на пациентската безопасност е д-р Антония Григорова-приятел, съмишленик, човек, с който ентусиазирано обсъждаме теми като комуникация между лекар и пациент, разрешаване на конфликти в лечебни заведения и тяхната връзка с пациентската безопасност. Радвам, че д-р Григорова намери време да сподели с нас какво представлява етичното консултиране. 

Д-р Антония Григорова е родена в София през 1965 година. Завършва „Медицина“ във Висшия медицински институт – Медицинска академия,  София през 1990 г. Магистър е по  „Организационно поведение и консултиране в организацията“ и „Интегративна биоетика“ – Философския факултет на СУ „Св. Климент Охридски“.  Притежава допълнителна квалификация в сферата на здравния мениджмънт и управление на европейски проекти в здравеопазването.

Д-р Григорова е с 23-годишен професионален опит в издателската дейност и рекламата, връзките с обществеността и събитийния маркетинг в областта на медицината и здравеопазването. Тя е създател и дългогодишен издател на първото българско специализирано списание за бременност и майчинство „9 месеца“ и инициатор на Националната кампания „БЕБЕ НА ГОДИНАТА“. Основоположник е на единственото в страната пътуващо училище за бъдещи и настоящи родители „С „9 месеца“ на училище“ в София, Пловдив, Варна, Стара Загора, Бургас, Плевен, Благоевград и Велико Търново.

Като изследовател на човешкото поведение в организацията се интересува от спецификите в отношенията между медицинските специалисти и пациентите в клиничен контекст и от етиката и моралните конфликти в лечебните заведения. Като организационен консултант се интересува от въвеждането на етичното консултиране в лечебните заведения.

Вписана е в Единния регистър на медиаторите към Министерството на правосъдието с допълнителна квалификация за извънсъдебно разрешаване на търговски и семейни спорове и работа с проблемни клиенти. В момента работи като ръководител на отдел „Връзки с обществеността“ в УМБАЛСМ „Пирогов“ – София.

Днес тя разказва що е то етично консултиране в медицинската практика и има ли то …?

Интересът ми към въвеждане на етичното консултиране в българските лечебни заведения е следствие на дългогодишни наблюдения върху взаимоотношенията „лекар-пациент“ в едно от най-обширните полета на приложимост на услугата – областта на репродуктивната медицина, акушерството и гинекологията, неонатологията и педиатрията.

Етичното консултиране е услуга за подпомагане на медицинските специалисти да вземат клинични решения, които не влизат в конфликт с интересите, правата и ценностите на пациента.

Нарастващото търсене на етичната консултация по света е свързано с промяната в модела взаимоотношения между медицинските специалисти и пациентите, провокирана от повишената обществена чувствителност към правата на пациента. Взаимоотношенията „лекар-пациент“ в медицинската практика са силно асиметрични както по отношение на познанията за здраве и болест като физическо състояние на човека, така и по отношение на интерпретациите на тези понятия като психологическо, социално и духовно състояние.

Медицинската теория се занимава с нозологични единици (disease) – заболявания, които могат да бъдат установени чрез физикално изследване и измерени с помощта на подходящи лабораторни тестове. Задачите на лекаря са да се установят причините за заболяването и да се минимизират неговите последици за живота и здравето на пациента.
Болестта е периода през който протича заболяването и тя отразява нарушаването на една или повече жизнени, социални и психични функции на организма.

Болестта е периода през който протича заболяването и тя отразява нарушаването на една или повече жизнени, социални и психични функции на организма. За пациента болестта е преди всичко субективно преживяване (illness), предизвикващо чувство на несигурност и неопределеност по отношение на нейния изход. Разбирането за болестта включва и отношението към болния – в смисъл на социологическо понятие (sickness). От отношенията с другите болният очаква разбиране, уважение и подкрепа за да се справи с неопределеността.

Различията в нагласите на медицинските специалисти и пациентите към болестта превръщат медицинската практика в „арена на сблъсък“ на чувства, мисли, интереси и ценности и в предпоставка за възникване на конфликти в лечебните заведения.
Според психолозите причините за конфликтите произтичат от особеностите на социалния статус, от противоречието между потребностите, желанията, интересите, нагласите и ценностите на личността, от една страна, а от друга – реалните възможности за тяхното своевременно удовлетворяване. Конфликтите могат да възникнат също така поради различия в индивидуалното възприемане на обективната реалност вследствие на уникалните за всеки човек усещания, емоции, мисли, възприятия, интуиция.(2)

С оглед особеното психо-емоционално и физическо положение в което се намира пациента, задължение на медицинският специалист е да направи така, че да улесни вземането на „добро клинично решение“ чрез ангажиране на пациента и постигане на консенсус.

Съвременните взаимоотношения „лекар-пациент“ се базират на концепцията за „пациент-центриран“ подход, според която водещ принцип при вземане на клинични решения е уважението на правата, ценностите, идеалите и вярванията на пациента за „добро като човек“. На второ място са неговите персонални разбирания за „медицински добро в конкретната ситуация“, а на трето – „най-доброто, постижимо с медицински средства“.

Извън медицинския жаргон, понятието „пациент-центриран“ подход може да се интерпретира като подход, който предполага да се „чуе гласа на пациента“ при вземане на клинични решения.Пациент-центрираният подход постулира вземане на медицински коректни решения на основата на отговорна грижа както по отношение на физическото състояние на пациента, така и по отношение на неговата идентичност като личност.

Масовото навлизане на нови технологии в медицинската практика увеличава очакванията на хората от медицината и здравните грижи. Това е предпоставка за нарастване на инвестициите във все по-модерни и по-скъпи технологии, които лечебните заведения правят за да отговорят на потребностите на пациентите.

Същевременно, нарастващите общи разходи в здравните системи на фона на задълбочаващ се недостиг на публични здравни ресурси засилва конкуренцията между болниците по отношение на тяхното количествено разпределение.
В общия случай, стремежът към ефективно разпределение на материалните и нематериалните ресурси (вкл. и човешки) в публичното здравеопазване рефлектира върху качеството на медицинската помощ и персоналната грижа за пациента.
Основната цел на етичното консултиране в медицинската практика е да подобрява грижата за пациента като предпоставка за по-високо качество на медицинската помощ в лечебните заведения.

Според съвременните възгледи за управление в здравеопазването, качеството на медицинската помощ е основен измерител на удовлетвореността на пациентите. В специализираната литература клиничното етично консултиране се дефинира като услуга, която се предоставя от индивид или група, за подпомагане на пациентите, семействата, законните представители, медицинските професионалисти или други въвлечени страни за справяне с несигурността или конфликти на ценности, които възникват в специфични клинични случаи. (3)

Най-честите източници на морално-етична неопределеност в лечебните заведения са процедурите по получаване на информирано съгласие и отказ от лечение; разпределението на здравните ресурси; спазването на правата на пациента; достъпа до информация и запазването на конфиденциалност. Това е пространството в което етичната консултация изпълнява своите функции.

Полето на действие на етичната консултация в медицинската практика са клиничните решения в началото[1] и в края[2] на човешкия живот; донорството и трансплантацията на органи и тъкани; телесните подобрения и разкрасителните интервенции; генетичните изследвания и участието на пациенти в клинични изпитвания и научни експерименти.
В лечебните заведения етично консултиране може да се предоставя на индивидуално, групово и организационно ниво. Етичният консултант може да работи самостоятелно или да бъде включен в съществуваща болнична етична структура – етична комисия.

Етично консултиране може да бъде предоставяно и в групи за етично подпомагане на пациенти или пациентски организации. Етична експертиза се осигурява и при изграждане на политики на национално или международно ниво.

Според повечето изследователи, етичният консултант трябва да умее да изпълнява множество функции в лечебните заведения – да подобрява комуникацията между въвлечените в етичния конфликт страни; да оказва емоционална подкрепа на засегнатите лица; да интерпретира институционалната политика за поведение в подобни казуси; да идентифицира и генерира алтернативи за етично поведение; да предоставя етични аргументи за избор на конкретно поведение; да осигурява източници за усъвършенстване на знанията и уменията на клиницистите в областта на клиничната етика; да решава конфликти между болничния персонал и пациента от друго естество.(1)

Като практикуващ дейност, насочена към промяна на човешките взаимоотношенията в лечебните заведения, клиничният етичен консултант се нуждае от познаване на различни техники за управление на конфликти и постигане на консенсус при вземане на решения – медиация, паралелно мислене, познаване на основните методи за обучение и т.н.
Приложимостта на етичното консултиране е функция на политиките и дейностите на лечебното заведение в посока на подобряване на взаимоотношенията между болничния персонал и пациентите, на потребностите и нагласите на медицинските специалисти към подобряване на морално-етичната си компетентност и на наличие на източници на етическа експертиза (етичен консултант и/или комисия).

Според един от водещите изследователи на процесите по въвеждане на етичното консултиране в здравните системи в Европа – проф. Волман, не съществува универсален модел за институционализиране на услугата в различните здравни системи. И това според него, се отнася както за прехвърлянето на дейността от САЩ към Европейските страни, така и от една европейска здравна система в друга.(4)
Като пример в това отношение се посочват проблемите, свързани с въвеждането на услугата етична консултация в здравните системи от Източна Европа. Основна причина за тези затруднения, според автора е прехода от централизиран към пазарен модел на управление на здравните институции и лечебните заведения в тези страни.
Като цяло съществуват няколко подхода за интегриране на етичното консултиране в здравната система.

1. Централизирано институционализиране на дейността чрез законодателната и изпълнителната власт като задължително условие за покриване на определени организационни стандарти;
2. Централизирано институционализиране на дейността като задължително условие за придобиване на определена образователна и квалификационна степен на медицинските специалисти;
3. Децентрализирано интегриране на услугата в структурите и работните процеси на отделни лечебни заведения – по преценка и решение на ръководството на лечебното заведение за постигане на специфични организационни цели;
4. Интегриране на дейността под натиска на фактори извън здравната система – граждански движения, пациентски организации, обществени форуми и медийни платформи, социално предприемачество и др.

Социално-демографските проблеми в българското общество през последното десетилетие – отрицателен естествен прираст, ниска раждаемост, застаряване на населението, миграционни процеси, както и бума на социално-значими заболявания в страната са индикатори за предстоящо нарастване на търсенето на услугите по етично консултиране по инициатива на пациентите или техните близки.
Тази тенденция е предпоставка за изграждане на политика за въвеждане на етичното консултиране чрез пациентските организации или чрез други неправителствени организации, които споделят ценностите за модерно, висококачествено, ориентирано към пациента здравеопазване, изразяващо се в зачитане правата на пациента, гарантиране достъпа до адекватно лечение, осигуряване на съвременни условия за лечение, постигане на високо качество на живот на пациента. Това отваря нови перспективи за развитие на етичното консултиране като социална услуга и възможности за социално предприемачество в българската здравна система.

Библиография:
(1) Александрова-Янкуловска, С. „Биоетика“, 2013. Издателски център на МУ-Плевен

(2) Янкулова, Й. „Педагогическа психология“, 2016, издателство „Парадигма“

(3) Aulisio, M.P., R.M. Arnold, S.J. Youngner. Health Care Ethics Consultation: A Position Paper from the Society for Health and Human Values – Society for Bioethics Consultation Task Force on Standards for Bioethics Consultation. – Ann Intern Med, 2000, vol.133, №1

(4) Vollmann, J. The implementation process of clinical ethics consultation: concepts, resistance, recommendations; Revista Română de Bioetică, Vol. 11, Nr.3, iulie – septembrie 2013

Бележки под линия:

[1] Асистирана репродукция, генетични, предимплантационни и пренатални изследвания, съхранение и приложение на стволови клетки и остатъчни ембриони, аборт, контрацепция и стерилизация

[2] Отказ от реанимиране, изкуствено поддържане на живота и ресуститация, лечение на болката и хосписни грижи, асистирано самоубийство и евтаназия