Nicolas Argy: Пациентът в центъра на медицинската грижа е златното правило в здравеопазването

Никълъс Арги има над 30г. опит като радиолог. След като звършва Правния факултет на Бостънския колеж, той започва работа като мениджър по риска в  Rhode Island JUA, голяма застрахователна компания в областта на отговорността за медицински грешки. Ник има безценен опит като служител в академични иснтитуции, болници и застрахователни компании. Неговият опит включва и работа за Brigham and Women’s Hospital, като директор на департамента по Радиология. 

Той е сертифициран в областта на подобряването на качеството, обучавал се е в различни институции, включително Harvard Business School. Работи в Борда по регистрациите на Комитета по качество в медиицината и пациентската безопасност. 

Никълъс е лектор в областта на общественото здраве, управление на риска, пациентската безопасност, медицинските грешки, култура на безопасност и комуникации. В своя блог той пише статии, посветени на тези теми. 

Той е част от Масачузетския Комитет по качество на медиицинската практика на Обществото по медицина и част от Комитета по обществено здраве. Съветник е в Комитета по професионална отговорност и преподава в Бостънския колеж. 

Седмицата, посветена на пациентската безопасност започва с интервю с този изявен специалист, който ще ни разкаже за медицината, основана на доказателства; пациента, в центъра на медицинската грижа и ще даде своите полезни съвети как да намалим броя на медицинските грешки в болниците:

Повечето от специалистите, които работят в областта на пациентската безопасност и се интересуват от проблема с нежеланите събития в лечебни заведения, са запознати с анализа “Човешко е да грешиш” на Института по медицина, публикуван преди 15 години. Какво се случи след публикуването му?

 Анализът “Човешко е да грешиш” беше публикуван преди 15г. Това е основополагащ анализ, към който ние всички се обръщаме много често. Тъжното заключение обаче е, че има много малко напредък в областта на пациентската безопасност оттогава насам.

Има различни проучвания по въпроса за броя на медицинските грешки, които са публикувани и данните са направо стряскащи. Според тях медицинските грешки са третата по ред причина за смъртност в Щатите, като това сочи и проучването на “Джон Хопкинс”, публикувано в British Medical Journal. Освен това 1/3 от пациентите в някакъв момент от живота си се “докосват” до нежеланите събития. Цифрите сочат, че между 170 000 и 251 000 пациенти умират вследствие на медицински грешки в болниците в САЩ, т.е не умират от заболяването, което ги е довело в болницата. Аз нямам причина да мисля, че тези данни са кой знае колко по-различни в другите държави.

Има специалисти, които спорят с тези цифри, но аз всъщност смятам, че данните са по-скоро подценени. Така че, повтарям, това са шокиращи резултати, които създават огромна възможност за подобрение на качеството, но ние все още не сме постигнали значителни резултати.

Например,  Агенцията за проучвания и качество в здравеопазването публикува информация, според която има спад в броя на някои видове вътреболнични инфекции, но всъщност не са ясни причините за тези тенденции. В същото време обаче, според последните публикации на учени в тази област, 350 милиона души ще умрат от “супер бактерии” до 2050г. Това са резистентни на антибиотици бактерии, друг гигантски проблем. Тези цифри излизат извън всякакви наши представи. И всичко това се случва най-вече заради простата липса на управление на антибиотичната резистентност.

Какви са причините за това? Болниците в САЩ имат цели отдели за пациентска безопасност и управление на риска. Акредитационни организации като JCI и ACA въвеждат различни стимули в тази насока. Има и специален бюджет, който годишно се отделя за пациентска безопасност, както и организации като Агенцията за проучвания и качество в здравеопазването (AHRQ), която работи върху тези проблеми. 

 Има много фактори за това. Основният проблем е, че за 15 години нямаше реални стимули, насочени към модела на реимбусиране и начина, по който цялата система е организирана, така че да се реши проблема с медицинските грешки. Ние живеем в модел, ориентиран към болестта. Болниците получават пари, за да се грижат за болни хора, за пациенти, които са хоспитализирани. Няма заплащане, когато хората са здрави. Традиционно, преди приемането на “Обамакеър” лечението на почти всички състояния, дължащи се на вътреболнични инфекции  или които са придобити в болница, също се заплащаха. Например, ако се лекувате в болница и паднете и си счупите ставата, болницата ще получи пари за лечението на основното ви заболяване и за счупената става.

Аз не казвам, че това е умишлено, но цялата тази индустрия на стойност 3.2 трилиона долара в САЩ всъщност се грижи за болни хора, вместо да насочи усилията си към промотиране на здраве.

Ето защо аз постоянно обяснявам в моя блог: ние имаме нужда от фуднаментална промяна. Тъжният пример, който аз мога да дам е следният. Болниците не получават заплащане, ако един пациент бъде рехоспитализиран обратно в рамките на 30 дни след изписването му. Ето защо бяха насочени огромни усилия към редуцирането на броя на приетите пациенти до 30-тия ден от дехоспитализацията. Болниците имат полза да похварчат 10 000$, за да елиминират 30 дневните рехоспитализации, но всеки друг долар, похарчен в усилия да елиминират повторните приеми след 31 до 60 не си струват. Защо? Защото болниците са реимбурсирани за тези пациенти. Това, което е добре за пациентите, често има негативни финансови последици за болниците. Ние би следвало да се опитаме да държим пациентите далече от болниците през цялото време, не само за 30 дни. Така че, отново повтарям, няма достатъчно стимули. Ние трябва да променим този модел.

Вие пишете и говорите много за медицината, основана на доказателства. Съвсем скоро в своя блог публикувахте статия, в която обяснявате, че голяма част от медицината, която се практикува, не е основана на доказателства и много лекари практикуват без всъщност да разбират “биологията” на заболяването, което лекуват. Също така споделяте данни от Dartmouth Atlas of healthcare и други източници, според които между 50-85% от медицинската практика не е подкрепена от убедителни научни доказателства. Как това е свързано с пациентската безопасност?

Те са много тясно свързани. Има много проучвания за това каква част от оказваната медицинска помощ е основана на доказателства. Данните варират, но аз мога да кажа, че поне половината от лечението, което ни се предписва, не е базирано на доказателства. Изумително е, че хората спорят с науката!

Аз никога няма да спра да се удивлявам на хора, които казват, че ние трябва да плащаме за диагностични дейности, лечение или интервенции, за които няма доказателства, че ще помогнат. Джон Йоанидис, изключително уважаван статистик и професор от Станфорд, посочи в свой доклад преди десет години, че повечето рецензирани научни изследвания не могат да бъдат валидирани или възпроизведени заради лоши статистически анализи или необективност. Вредата е присъща в системи, в които грижата не е основана на наука.

Тъжно е, но някои пациенти получават лечение, за което няма научни доказателства, че ще помогне. Ето защо ако елиминираме 50% от лечението, което не е базирано на доказателства, част от медицинските грешки ще бъдат избегнати.

Аз мисля, че ние наистина трябва да започем да практикуваме медицина, базирана на доказателства, на обективни критерии, като използваме най-добрите доказателства, които имаме. Едно от възможните решения е не просто да изискваме практикуването на такава медицина, но и да ангажираме пациентите, те да бъдат на преден план. Ако трябва да се върнем пак на примера с очакваната смъртност от резистентни бактерии-ами това се дължи точно на обстоятелството, че не се практикува медицина, базирана на доказателства. Хората използват антибиотиците безразборно и това води до ужасни супер инфекции. Това е наистина трагично.

Вие споменахте, че ние трябва да поставим пациентите на преден план. Може ли да ни кажете повече за смисъла на грижата, в центъра на която е пациентът и връзката й с пациентската безопасност?

Това е отличен въпрос, защото принципът за пациента, в центъра на медицинската грижа, е златното правило в здравеопазването. Лекувай пациентитe така, както ти или хората, които обичаш, би искал да бъдат лекувани. Но това не се случва често. В много случаи хората получават грижа, която е промотирана от медицинската индустрия, фарма индустрията, производителите на медицински изделия, медицинската литература, но отново, без научни доказателства за нейната необходимост.

Информираното съгласие включва в себе си основният принцип да осведомиш пациента за рисковете, ползите и алтернативите. И аз винаги  възприемам информираното съгласие като част от начина ни на живот. Вие не би трябвало да взимате решения за това каква кола да си купите, къде да отидете на ваканция или каква нова къща да си купите, без да знаете какви са алтернативите или ползите. Бихте ли отишли на ваканция в държава, която е политически нестабилна? Аз бих казал, че хората обмислят много по-дълго кой автомонтьор за колата си да изберат, отколкото кой да бъде личният им лекар. Информираното съгласие е част от ангажирането на пациента в неговото собствено лечение.

Аз винаги поощрявам пациентите да търсят второ мнение, защото то е неоценимо. Първото нещо, което чувам обаче е: “дали лекарят ми няма да се обиди?”. Като радиолог с над 30 годишна практика, когато пациентите ми ме попитат за второ мнение, аз винаги ги окуражвам да потърсят такова и добавям: “Нека да съм първият човек, който да научи, ако ви се каже нещо различно”. Ако вашият лекар е против второто мнение, време е да го смените.

Нека се “преместим” в България. Ние все още прохождаме в областта на пациентската безопасност. Какви са Вашите препоръки към държави като нашата?

Препоръките, които се правят, трябва да зависят от икономическия контекст. Ангажирането на пациента в собственото му лечение е изключително ценно и трябва да се окуражава, така както и практикуването на медицина, основана на доказателства. И тези неща не са “кисел плод”, т.е не струват много. Ангажирането на пациента във взимането на решения за неговото лечение значително намалява медицинските грешки. Реалността както в богатите, така и в по-бедните здравни системи е, че е необходимо въвеждането на различни техники за включване на пациентите във взимането на решения. Но нека подчертая: колкото по-сложна е дадена система, толкова по-податлива е тя към грешки.

Ето тези препоръки са лесно достъпни за всяка държава.

Друг важен аспект е изграждането на култура на безопасност, като част от концепцията, че вие можете да подобрите системата. Това е особено важно за минимализиране на медицинските грешки и подобряването на пациентската безопасност. Отдаденост на безопасността, на грижата за пациента и към системата, е пътят към по-безопасна, по-добра и по-качествена медицинска грижа. Единадесет от критериите на Деминг за развитие на системата включват човешкия фактор. Точно този човешки фактор трябва да бъде взет предвид, когато се вземат решения за подобряване пациентската безопасност. Каквито и инструменти да използвате, те трябва да бъдат използвани по ефективен начин. Ако смятате, че решението е просто да напишете дадена политика или да обучите някого, вие ще се провалите в опита си да промените системата. Когато се коригират грешки в системата, вие трябва да походите по “невро-когнитивен” начин, по начин, който да създаде трайна промяна в човешкото поведение.

Какво е Вашето мнение за новите технологии? Могат ли те да подобрят пациентската безопасност? Например електронните пациентски досиета?

Още един отличен въпрос! Технологиите често са възприемани като бързо решение, но бързи решения няма. Технологиите всъщност могат да задълбочат даден проблем. Най-добрият пример е този, който и Вие дадохте: електронните пациентски досиета. Според проучвания буквално хиляди пациенти са починали вследствие на лош почерк, защото фармацевтът не е прочел правилно предписаното лекарство  и пациентът е получил погрешното хапче. Разбира се, нормалната реакция е да се сетим, че щом премахнем хартиените рецепти и досиета, ще предотвратим всички тези грешки. Проблемът обаче е, че ние заменихме лошият почерк с “дебели пръсти”. Дебелият пръст, натиснал грешното копче или един път повече бутонът на мишката, прави същата грешка. С едно кликване можеш да предпишеш кодеин от 40 мг. вместо от 30.

Технологиите често са приемани като решение и те могат да бъдат отлично решение: например системите за доставки в аптеките. Но всяко технологично решение трябва да бъде преценявано и измервано от гледна точка на човешкото поведение и в контекста на конкретна система. Технологиите имат потенциала да разрешават тазлични дребни проблеми, но могат и да задълбочат съществуващите или да създадат нови. Каквито и технологии да възприемем, ние трябва да го направим след като сме наясно с взаимодействието им с цялостния процес по предоставяне на медицинска грижа.

Какво е бъдещето на пациентската безопасност?

Нека да започна с резистентните бактерии-те наистина са индикатор за това колко беззащитни са както бедните, така и богатите на ресурси държави. Хора ще умират от супер инфекции както в градове в Индия, Африка, така и в Ню Йорк. Ето защо мисля, че пациентската безопасност изисква повече отдаденост. Ние трява да променим модела: от грижа за болестта към грижа за здравето.  

Аз ще ви дам един пример с една болница, която закупила голяма лекарска практика. Практиката била много успешна, защото специалистите в нея осигурявали много добра профилактика, имали възможност да преглеждат пациентите още в същия ден, като в резултат на това пациентите на тази практика били много здрави.  Когато болницата закупила практиката, намерението било да възприемат този модел на грижа и сред болничните лекари. И тогава от финансовия отдел казали: тези лекари приемат пациентите си на същия ден, което значи, че нашите посещения в спешното отделение ще намалеят с 29%. Освен това те имат доста добри профилактични програми, а това значи по-малко хоспитализации, дължащи се на усложения при хронични болести. Възприемането на този модел ще лиши болницата от приход между 85-100 млн. долара. И така болницата се отказала от този проект. Това е идеален пример за наличните стимули за промяна.

Аз бих казал, че тази история в контекста на пациентската безопасност е много подходяща, защото ние се нуждаем от промяна на модела. Промяната от модел, насочен към грижа за болестта, към модел с грижа за здравето. Колкото по-малко болни хора има, толкова по-малко медицински грешки ще се допускат.