Шестте измерения на качествената медицинска помощ

През 1999г. Институтът по медицина, САЩ публикува стряскащи данни за качеството на медицинската помощ и нежеланите събития, настъпили при лечението на пациентите. Всяка година от допуснати пропуски при лечение на пациенти умират между 44 000 и 98 000 души. В стремежа си да подобри медицинската помощ в САЩ, същият институт публикува друг доклад две години по-късно, в който се определят шестте основни измерения на качественото здравеопазване, които се оказват толкова ефективни, че днес се използват като рамка за реформи и подобрение на качеството на медицинската помощ в много здравни системи. В България някои от посочените аспекти са възприети под формата на принципи в чл. 81, ал. 2 от Закона за здравето (своевременност, достатъчност и качество), но дори съдебната практика е постоянна с тезата си, че се касае само за общи принципи. Липсва цялостна изградена система за осигуряване на качество, разгледано чрез шестте му измерения.
Безопасност: да не се вреди на пациента при провеждане на лечение:
Правилото, което е логично и напълно разбираемо, гласи, че „пациентът не бива да се уврежда при провеждане на лечението”. Въпреки яснотата на този постулат, през 2011г. е проведено проучване сред държави като Австралия, Германия, Нова Зеландия, Великобритания, САЩ* и Холандия, в рамките на което се установява, че 11% от пациентите са претърпяли някакво увреждане, в следствие на допуснат пропуск при лечението им в последните две години. В развитите държави един на всеки десет пациента е пострадал от някаква форма на грешка, допусната по време на лечение. Важно е да се отбележи, че грешките не се допускат от лоши хора, а в лоши системи.
В България липсват подобни данни като изложените по-горе. Все още нежеланите събития в извънболничната и болничната помощ се възприемат като нещо, което не трябва да се констатира, регистрира и обявява публично, а това означава, че няма системен подход за подобряване на качеството и за него не се говори. Ако се установи и стане публично дадено увреждане на пациент, се предприема наказателен подход спрямо конкретен субект (най-често лекар или друг член на персонала), без да се търси причината. Така се „стимулира“ прикриването на последващи подобни събития, а мениджърите на лечебни заведения се лишават от възможността да анализират конкретните причини. Това води до повторяемост на грешките. В САЩ е въведена специална техника за изследване на основната (root) причина за събитието, описана като „белене на глава лук“: задават се въпроси след въпроси, докато методично се достига до основния проблем, първопричината за събитието, след което се изгражда подход за отстраняването й.
Така например в Шотландия е въведена национална Scottish Patient Safety Programme (SPSP), стартирала през 2008г в болниците, след което е разпространена сред майчиното и детското здравеопазване и извънболничната помощ. През 2014г., шест години след въвеждането на системни промени като т.нар. „пауза преди операция”**, „предоперативни брифинги” и специални срещи между ръководителите на различни отделния/звена за подобряване на безопасността, се наблюдават следните резултати:
• 15.9% редуциране на болничната смъртност
• 25.5% редуциране на смърност при операции
• 80% намаляване на инфекции с Clostridium Difficile при пациенти над 65г.
• 89% намаляване на MRSA инфекциите
Ефективност: осигуряване на подходящата медицинска помощ, основаваща се на доказателства и научни познания. Медицинската помощ не е ефективна нито когато е недостатъчна, нито когато е прекалена. Например поради притеснения за бъдещи възражения и претенции от страна на пациенти, все повече се практикува т.нар. дефанзивна медицина, при която се разширява диференциално-диагностичния план изключително много и се разглеждат дори минимално вероятни хипотези или се предприема свърх лечение.
Проучване на „New England Journal of Medicine” установява например, че лечението само на половината от пациентите в САЩ се осъществява при спазването на протоколи, основаващи се на доказателства. За да се разреши този проблем, в САЩ е подета кампания „Избирай разумно”, в която различни организации създават списъци с прекалено усложнени процедури и изследвания в техните области. Целта е да се инициира и подпомогне дискусия между пациенти и изпълнители на медицинска помощ, така че лечението да се осъществява на базата на постигнати консенсуси.
В други болници пък възниква проблемът какви допълнителни дейности да се извършат, за да се подобри ефективността. Така например големият брой декубитални рани сред пациентите в Claxton-Hepburn Medical Center, Ogdensburg, New York, става причина да се закупи специална апаратура за превенцията им.
Пациентът в центъра на медицинската грижа: осигуряване на отговорна грижа с уважение към пациента.
Когато обикновено попитате лекар или медицинска сестра каква е причината да работят това, те ще отговорят, че искат да помагат на хората. Това означава обаче, че е необходимо пациентите да бъдат изслушвани, а усилията трябва да са насочени към техните нужди. Въпреки това ясно правило обаче огромен процент от пациентите се оплакват от липсата на внимание и отдаденост към техния проблем.Проучвания показват, че лекарите обикновено слушат пацентите средно по 20 секунди преди да ги прекъснат. Липсата на изслушване на пациента и на активна комуникация с него често се дължи на системен проблем-недостиг на лекари/сестри в отделението, липса на мотивация на персонала, липса на обучение как да се комуникира с пациента, прекалена натовареност с несвойствени за лекаря задължения (административни, технически). Тези проблеми също изискват системен подход при решаването им.
Интересен е подходът на Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, пионер в областта на теорията за „пациента в центъра на медицинската грижа”. Например при необходимост да се подобри състоянието на пациент с диабет, на него му се предоставят няколко карти с различни цветове, на които са посочени различни методи за постигане на желаната цел (намаляване на тегло, специфична диета, прием на лекарства, режим и т.н). Пациентът може да избере една карта, на която се съдържа информация, след което да я коментира с лекаря и да обясни защо е предпочел този начин пред другите. Разбира се, не винаги има няколко на брой алтернативи, но пациентът трябва да е достатъчно информиран, за да разбере дори и това.
Навременност: медицинска помощ, при която са редуцирани забавянето или изчакването, които водят до настъпване на увреждане или усложнение.
Според Центъра за контрол на заболяванията (CDC) средното време за изчакване в спешните отделения в САЩ е един час. Според проучване на Канадския институт за здравна информация един на всеки десет пациента в Канада е чакал осем часа в спешно отделение.
Данните от Margret Marquart Catholic Hospital, Kpando, Ghana са още по-тревожни. Персоналът установява, че 33 деца на възраст под 5 години на всеки 1000 приети в болницата, умират заради малария, анемия или неонатални проблеми (асфиксия, преждевременно раждане). Причините, водещи до това, са свързани със забавяне от страна на семейството да потръси медицинска помощ и забавяне на персонала да окаже подходящата мединска грижа навреме.
Това е причината в тази болница да се въведе проекта „Fives alive”, в рамките на който в общността се провежда обучение за необходимостта да се потърси медицинска помощ по-рано. Също така се въвежда триаж и бързо проследяване на пациенти в остри състояния и се осигурява достатъчно количество кръв и готовност на „Кръвна банка”. Проектът довежда до следните резултати:
• 31% редуциране на смъртността на децата под петгодишна възраст;
• 37% редуциране на смърността на новородени;
• 35% редуциране на смърт на деца под петгодишна възраст от малария;
Ефикасност: избягване на загубите, вкл. на оборудване, медицински изделия, идеи, енергия;
Според проучване на Dr. Donald Berwick and Andrew D. Hackbarth 20% от разходите за здравеопазване в САЩ се „губят” по следния начин:
• Неуспешно оказана медицинска помощ или неуспешно осъществена координация
• Прекалено лечение (изследване)
• Усложнена администрация
• Неуспешно остойностяване на услугите
• Измами
С подобен проблем се е сбъскала и английската NHS (Национална здравна система), тъй като разходите и нуждите всяка година се покачват, но не и качеството и бюджетът за здравеопазване. За да решат този проблем англичаните си поставят следната цел-да лекуват пациентите във възможно най-продуктивната среда. Въвеждат се т.нар. „Продуктивни серии”, които представляват програми в различни сфери на здравеопазването, които да помогнат на мултидисциплинарни екипи от професионалисти да идентифицират по какъв начин генерират загуби и да се насочат към по-продуктивни дейности. Така например се установява, че сестрите, посещаващи пациенти по домовете, често съхраняват в колите си оборудване с тегло 8 кг. и губят голяма част от времето си в шофиране. След оптимизиране на необходимото оборудване и съставяне на карти с местонахождението на пациентите, теглото на оборудването се свежда до 2кг., а времето за посещение на даден пациент се увеличава с 30% за сметка на шофирането.
Равенство: качеството на медицинската помощ не следва да се влияе от характеристиките на пациентите.
Все повече и повече проучвания показват, че качеството на медицинска грижа варира според характеристики на пациента като пол, място на живеене, етнос, социален и икономически статус. Разликите могат да бъдат драматични. По данни на СЗО градското население на Китай, съставляващо само 20% от населението, харчи 80% от ресурсите на здравната система, а за останалите пациенти е изключително трудно да получат навременна медицинска помощ. Това води до сериозни усложнения, прогресия на заболяванията и повече разходи за лечението им в последствие. Отново по данни на СЗО 99% от смъртните случаи сред бременни жени са регистрирани в развиващите се държави, половината от тях в държави на юг от Сахара. В Южен Судан е най-високата смъртност на бременни и раждащи в света. Голяма част от тях са предотвратими. Според СЗО тези данни изключително добре илюстрират разликата между бедните и богатите.
За да се адресират подобни проблеми на локално ниво е необходимо да се направи оценка на заболеваемостта на населението, какви са тенденциите, свръзани с достъпа до профилактика и диагностика, до лечение и проследяване. Например особено сериозен е проблемът с достъп до диагностика и профилактика на заболявания като рак на гърдата, рак на дебелото черво или простатата, като често най-сериозни затруднения имат хора, живеещи в отдалечени населени места. Кампании, осигуряващи транспорт или посещение на място от специалисти, мобилни апарати за изследване и други, биха могли да допринесат много за промяна на тези денденции.
И накрая все по-актуалният въпрос. Как се оценява качеството?
В няколко предходни публикации подчертах необходимостта от широка и задълбочена дискусия на тема качество. Сегашната усложнена концепция за събиране на данни не е насочена към системни решения, а има наказателна и свръхрегулативна цел. Подобна е и целта на иначе чудесната идея мнението на пациента да бъде взимано предвид.
Ето например какъв подход е предприел Department of Health and Human Services (американският еквивалент на Министество на здравеопазването). На сайта му е разработена платформа за сравняване на болници по различни показатели, така че пациентът сам да реши в коя болница иска да бъде лекуван. По този начин самият той регулира пазара, а болниците са стимулирани (а не заплашени) да подобряват качеството на предоставяната услуга. Мнението на пациента за преживяванията му в болницата, установено чрез различни по вид проучвания, е само един от показателите в тази платформа. Останалите включват навременност и ефективност; рехоспитализации, усложнения и смъртност;начин на използване на образни изследвания.

*Сред тези държави най-много разходи на глава от населението за медицинска помощ прави САЩ-9000$ долара годишно.
** При т.нар.пауза преди започване на операцията екипът на глас следва да се увери, че това е правилният пациент, предстои правилната операция и от правилната страна.